前列腺增生使用非那雄胺的病例選擇
2018-10-31 10:35
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來源：
作者：曾重
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 非那雄胺是臨床上使用的第一個能明顯減少DHT的5α-還原酶抑制劑，所以廣泛被應(yīng)用于前列腺增生的治療。是目前惟一批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的5α-還原酶抑制劑。非那雄胺常用劑量為每日服用5mg，可抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮。服用非那雄胺后，不可能使體內(nèi)的DHT含量降至去睪的水平，因為血循環(huán)中的睪酮，一部分可被存在于皮膚和肝臟的I型5a-還原酶轉(zhuǎn)化為DHT。
非那雄胺是臨床上使用的第一個能明顯減少DHT的5α-還原酶抑制劑，所以廣泛被應(yīng)用于前列腺增生的治療。是目前惟一批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的5α-還原酶抑制劑。非那雄胺常用劑量為每日服用5mg，可抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮。服用非那雄胺后，不可能使體內(nèi)的DHT含量降至去睪的水平，因為血循環(huán)中的睪酮，一部分可被存在于皮膚和肝臟的I型5a-還原酶轉(zhuǎn)化為DHT。
BPH患者的前列腺組織，其5α-還原酶的活性明顯髙于正常的前列腺，所以產(chǎn)生的DHT增多。BPH患者前列腺內(nèi)的雄激素受體增多。DHT與睪酮相比，DHT與雄激素受體的親和力強，DHT與前列腺細(xì)胞的雄激素受體結(jié)合后，引起有關(guān)基因的復(fù)制，形成RNA信使，刺激前列腺細(xì)胞的核蛋白合成，細(xì)胞增殖而形成BPH。5a-還原酶抑制劑可阻止睪酮轉(zhuǎn)化成DHT，BPH患者應(yīng)用5α-還原酶抑制劑治療后，可降低血清及前列腺內(nèi)的DHT含量，抑制前列腺的增生，使前列腺體積縮小，從而緩解尿路梗阻的靜力性因素，減輕下尿路癥狀。
服用非那雄胺后12個月，可使血漿中的DHT量減少70%，前列腺內(nèi)的DHT減少80%~90%。因為服用非那雄胺后不影響體內(nèi)睪酮的水平，所以一般不會降低性欲及影響性功能。非那雄胺是目前惟一可耐受，且有效的雄激素抑制治療的藥物。但這個藥物的使用前列腺增生的治療具有一定的選擇性：
1.服用非那雄胺后，雖然在短期內(nèi)就可能降低血漿中的雙氫睪酮水平，但要服用到一段時間，才能降低前列腺5a-還原酶的作用，使前列腺內(nèi)的雙氫睪酮含量減少，可使前列腺縮小。在非那雄胺的最初6個月內(nèi)，有的患者尚未能使癥狀有明顯減輕，所以非那雄胺的單一用藥，最適用于前列腺體積大，癥狀不嚴(yán)重，不一定在短期就需要使癥狀有明顯減輕的患者。
2.BPH使用非那雄胺，主要是通過縮小前列腺的體積而發(fā)揮療效，所以前列腺體積大者療效好，對小體積前列腺的治療效果不好。前列腺體積>40ml者，非那雄胺的效果好。目前大多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為前列腺體積大于40~50ml者，才是大體積前列腺，最適合于應(yīng)用非那雄胺治療。
3.血清PSA值可反映前列腺的體積，PSA值可用于代替前列腺體積來預(yù)測BPH患者急性尿潴留的發(fā)生率及需要的手術(shù)率。前列腺的體積越大，血清PSA值越高，急性尿潴留的發(fā)生率及手術(shù)率就越高，而非那雄胺的效果就越好。
4.非那雄胺可用于治療BPH伴出血而發(fā)生血尿的患者。前列腺增生伴出血的原因尚不清楚，但與前列腺體積的增大及前列腺組織的血管生成增多有關(guān)。前列腺增生伴出血者，其前列腺組織的血管密度明顯增高，這些增生的血管容易破裂而發(fā)生出血。非那雄胺可使前列腺的體積縮小，并可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及堿性成纖維細(xì)胞生長因子的活性，使血管形成減少而控制出血。
5.非那雄胺可用于減少TURP圍手術(shù)期出血。TURP仍然是BPH主要的手術(shù)方法，TURP術(shù)中及術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥。由于非那雄胺可用于治療BPH伴發(fā)出血，Hagerty等(2000)前瞻性地觀察75例施行TURP的患者，其中25例術(shù)前服用非那雄胺2~4個月，另外50例未作治療。前列腺小于30g者均無圍手術(shù)期出血，而前列腺大于30g者，術(shù)前服用非那雄胺的病人，只有8.3%的患者發(fā)生圍手術(shù)期出血。而術(shù)前未服用非那雄胺者，有36.8%的患者發(fā)生圍手術(shù)期出血，所以提示術(shù)前服用非那雄胺，可減少TURP的圍手術(shù)期出血。由于術(shù)中出血少，使手術(shù)容易施行，也縮短了手術(shù)時間。
非那雄胺的長程治療，可減少急性尿潴留的發(fā)生率及需要的手術(shù)率，是目前惟一能影響B(tài)PH疾病發(fā)展進(jìn)程的藥物。但非那雄胺有其治療選擇，并非所有患者都能獲得滿意的療效。
1.非那雄胺的特點是長程療效，服藥后對減輕癥狀起效慢，BPH患者都因LUTS而就診，所以Kaplfln(2000)指出，對需要在短期內(nèi)緩解癥狀的患者，使用單一的藥物治療，顯然是選擇ai_AR阻滯劑，而不是非那雄胺。
2.非那雄胺治療BPH，是通過縮小前列腺體積而起作用，而BPH的病理生理變化并不完全取決于前列腺體積的大小，因為目前認(rèn)為，LUTS是由多種因素造成，還存在前列腺外的因素，所以有的患者應(yīng)用非那雄胺后，LUTS可能無明顯減輕。
3.非那雄胺有輕微性功能障礙的不良反應(yīng)，根據(jù)PleSS的資料，非那雄胺組與安慰劑組中，性欲減退的發(fā)生率分別是6.4%與3.4%，射精量減少分別為3.7%與0.8%，勃起功能障為8.1%與3.7%，乳房腫大為0.5%與0.1%。這些性功能障礙的不良反應(yīng)在服藥后第一年兩組有差異，但第二年以后兩組就無明顯差異。
所以在平時臨床上需要對使用非那雄胺的病患，有一個仔細(xì)的分辨，掌握好藥物的使用指征。
BPH患者的前列腺組織，其5α-還原酶的活性明顯髙于正常的前列腺，所以產(chǎn)生的DHT增多。BPH患者前列腺內(nèi)的雄激素受體增多。DHT與睪酮相比，DHT與雄激素受體的親和力強，DHT與前列腺細(xì)胞的雄激素受體結(jié)合后，引起有關(guān)基因的復(fù)制，形成RNA信使，刺激前列腺細(xì)胞的核蛋白合成，細(xì)胞增殖而形成BPH。5a-還原酶抑制劑可阻止睪酮轉(zhuǎn)化成DHT，BPH患者應(yīng)用5α-還原酶抑制劑治療后，可降低血清及前列腺內(nèi)的DHT含量，抑制前列腺的增生，使前列腺體積縮小，從而緩解尿路梗阻的靜力性因素，減輕下尿路癥狀。
服用非那雄胺后12個月，可使血漿中的DHT量減少70%，前列腺內(nèi)的DHT減少80%~90%。因為服用非那雄胺后不影響體內(nèi)睪酮的水平，所以一般不會降低性欲及影響性功能。非那雄胺是目前惟一可耐受，且有效的雄激素抑制治療的藥物。但這個藥物的使用前列腺增生的治療具有一定的選擇性：
1.服用非那雄胺后，雖然在短期內(nèi)就可能降低血漿中的雙氫睪酮水平，但要服用到一段時間，才能降低前列腺5a-還原酶的作用，使前列腺內(nèi)的雙氫睪酮含量減少，可使前列腺縮小。在非那雄胺的最初6個月內(nèi)，有的患者尚未能使癥狀有明顯減輕，所以非那雄胺的單一用藥，最適用于前列腺體積大，癥狀不嚴(yán)重，不一定在短期就需要使癥狀有明顯減輕的患者。
2.BPH使用非那雄胺，主要是通過縮小前列腺的體積而發(fā)揮療效，所以前列腺體積大者療效好，對小體積前列腺的治療效果不好。前列腺體積>40ml者，非那雄胺的效果好。目前大多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為前列腺體積大于40~50ml者，才是大體積前列腺，最適合于應(yīng)用非那雄胺治療。
3.血清PSA值可反映前列腺的體積，PSA值可用于代替前列腺體積來預(yù)測BPH患者急性尿潴留的發(fā)生率及需要的手術(shù)率。前列腺的體積越大，血清PSA值越高，急性尿潴留的發(fā)生率及手術(shù)率就越高，而非那雄胺的效果就越好。
4.非那雄胺可用于治療BPH伴出血而發(fā)生血尿的患者。前列腺增生伴出血的原因尚不清楚，但與前列腺體積的增大及前列腺組織的血管生成增多有關(guān)。前列腺增生伴出血者，其前列腺組織的血管密度明顯增高，這些增生的血管容易破裂而發(fā)生出血。非那雄胺可使前列腺的體積縮小，并可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及堿性成纖維細(xì)胞生長因子的活性，使血管形成減少而控制出血。
5.非那雄胺可用于減少TURP圍手術(shù)期出血。TURP仍然是BPH主要的手術(shù)方法，TURP術(shù)中及術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥。由于非那雄胺可用于治療BPH伴發(fā)出血，Hagerty等(2000)前瞻性地觀察75例施行TURP的患者，其中25例術(shù)前服用非那雄胺2~4個月，另外50例未作治療。前列腺小于30g者均無圍手術(shù)期出血，而前列腺大于30g者，術(shù)前服用非那雄胺的病人，只有8.3%的患者發(fā)生圍手術(shù)期出血。而術(shù)前未服用非那雄胺者，有36.8%的患者發(fā)生圍手術(shù)期出血，所以提示術(shù)前服用非那雄胺，可減少TURP的圍手術(shù)期出血。由于術(shù)中出血少，使手術(shù)容易施行，也縮短了手術(shù)時間。
非那雄胺的長程治療，可減少急性尿潴留的發(fā)生率及需要的手術(shù)率，是目前惟一能影響B(tài)PH疾病發(fā)展進(jìn)程的藥物。但非那雄胺有其治療選擇，并非所有患者都能獲得滿意的療效。
1.非那雄胺的特點是長程療效，服藥后對減輕癥狀起效慢，BPH患者都因LUTS而就診，所以Kaplfln(2000)指出，對需要在短期內(nèi)緩解癥狀的患者，使用單一的藥物治療，顯然是選擇ai_AR阻滯劑，而不是非那雄胺。
2.非那雄胺治療BPH，是通過縮小前列腺體積而起作用，而BPH的病理生理變化并不完全取決于前列腺體積的大小，因為目前認(rèn)為，LUTS是由多種因素造成，還存在前列腺外的因素，所以有的患者應(yīng)用非那雄胺后，LUTS可能無明顯減輕。
3.非那雄胺有輕微性功能障礙的不良反應(yīng)，根據(jù)PleSS的資料，非那雄胺組與安慰劑組中，性欲減退的發(fā)生率分別是6.4%與3.4%，射精量減少分別為3.7%與0.8%，勃起功能障為8.1%與3.7%，乳房腫大為0.5%與0.1%。這些性功能障礙的不良反應(yīng)在服藥后第一年兩組有差異，但第二年以后兩組就無明顯差異。
所以在平時臨床上需要對使用非那雄胺的病患，有一個仔細(xì)的分辨，掌握好藥物的使用指征。
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