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    腫瘤骨轉(zhuǎn)移非常常見，脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位。盡管有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移瘤占全部腫瘤患者的10%～30%，但尸檢研究發(fā)現(xiàn)90%的晚期腫瘤患者已發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。隨著腫瘤患者生存時(shí)間的延長，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率將會(huì)更高。因此，正確診斷和處理孤立性椎體轉(zhuǎn)移瘤對(duì)于減輕局部疼痛、改善神經(jīng)功能及延長轉(zhuǎn)移瘤患者生命等方面至關(guān)重要。

    一、椎體轉(zhuǎn)移瘤的流行病學(xué)

    脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見的原發(fā)腫瘤是肺癌、乳腺癌和前列腺癌。其最常見的發(fā)病年齡為40～65歲，與該年齡組腫瘤的高發(fā)病率相關(guān)。男性的發(fā)病率高于女性，這與美國的男性前列腺癌發(fā)病率高于女性乳腺癌的發(fā)病率相關(guān)。

    脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生的部位與體積相關(guān)，胸椎的發(fā)生率為60%，腰骶椎的發(fā)生率為30%，頸椎的發(fā)生率為10%。多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤為孤立性的，多發(fā)性的脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率為35%。在一項(xiàng)前瞻性的研究中，脊柱轉(zhuǎn)移瘤的復(fù)發(fā)率為20%。在過去的20年中，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI技術(shù)的進(jìn)步，脊柱轉(zhuǎn)移瘤早期診斷技術(shù)已獲得相當(dāng)程度的提高。

    二、椎體轉(zhuǎn)移瘤的擴(kuò)散途徑

    惡性腫瘤細(xì)胞可通過不同的機(jī)制擴(kuò)散到脊柱，如動(dòng)脈系統(tǒng)、靜脈系統(tǒng)、腦脊液和直接擴(kuò)散等方式。由于椎體血供豐富，因此血源性轉(zhuǎn)移是脊柱轉(zhuǎn)移瘤最常見的轉(zhuǎn)移方式。惡性腫瘤細(xì)胞經(jīng)動(dòng)脈系統(tǒng)種植首先發(fā)生在椎體的邊緣，然后逐漸向髓腔擴(kuò)散，進(jìn)一步可擴(kuò)散至椎管。經(jīng)靜脈系統(tǒng)的擴(kuò)散則通過無瓣膜的Batson靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而可逆流至椎旁靜脈系統(tǒng)，并與多器官靜脈系統(tǒng)相交通。這種腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑常見于乳腺癌、前列腺癌、腎癌、甲狀腺癌和肺癌。

    腫瘤細(xì)胞從椎旁區(qū)域直接擴(kuò)展至硬膜外間隙，并不常見，一般多發(fā)生于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如淋巴瘤等[1]。局部進(jìn)展的腫瘤同樣可以侵犯脊柱，如胸腔的肺癌以及位于腰骶部位的前列腺癌、膀胱癌和直腸癌等。最近，對(duì)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散途徑的研究熱點(diǎn)已從對(duì)其解剖途徑的研究發(fā)展至對(duì)分子、細(xì)胞外基質(zhì)的研究，如對(duì)腫瘤和宿主細(xì)胞的蛋白和黏附分子的研究。

    三、椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)

    骨骼相關(guān)并發(fā)癥通常是在脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生后的3～6周內(nèi)發(fā)生。疼痛是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生于95%的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，且通常出現(xiàn)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤神經(jīng)損害之前。通常，疼痛發(fā)生于頸部和背部，且常有夜間疼痛的特點(diǎn)。疼痛的發(fā)生是由于腫瘤突破了痛覺感受器較少的骨髓，而侵及骨膜及其周圍。由力學(xué)不穩(wěn)定而誘發(fā)的疼痛多是由于脊髓壓迫、椎體塌陷和病理性骨折引起。疼痛也可表現(xiàn)為根性疼痛，表現(xiàn)為皮節(jié)分布區(qū)放射樣疼痛。疼痛通常在神經(jīng)損害前平均7個(gè)月發(fā)生。

    運(yùn)動(dòng)功能障礙通常為椎體轉(zhuǎn)移瘤第二個(gè)最常見的癥狀。孤立的脊柱轉(zhuǎn)移瘤，通常伴有不同程度的硬膜外壓迫，即可表現(xiàn)為微小的神經(jīng)功能紊亂，也可表現(xiàn)為明顯的硬膜外壓迫。研究發(fā)現(xiàn)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥運(yùn)功功能損害發(fā)生率為60%～85%。運(yùn)動(dòng)功能紊亂通常不對(duì)稱，且累及髂腰肌。最嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能紊亂通常表現(xiàn)為胸椎的硬膜外轉(zhuǎn)移，由于該階段胸椎具有椎管狹窄及血供不良等特征。對(duì)神經(jīng)功能紊亂的迅速診斷非常重要，因?yàn)榫驮\時(shí)的神經(jīng)狀況與將來的行走功能預(yù)后相關(guān)。

    感覺功能缺陷通常與運(yùn)動(dòng)功能缺陷同時(shí)出現(xiàn)或稍晚出現(xiàn)，因而感覺功能的缺陷，通常伴有根性疼痛和運(yùn)動(dòng)功能缺陷。脊髓壓迫的感覺功能缺陷，可表現(xiàn)為脊髓病的1～5個(gè)階段。萊爾米特綜合征可發(fā)生于頸椎和胸椎的脊柱轉(zhuǎn)移瘤[7]。晚期的神經(jīng)功能缺損包括直腸、膀胱和性功能障礙。

    四、椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療

    目前脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療方法包括：雙磷酸鹽類藥物治療、鎮(zhèn)痛藥物治療、化療（包括激素治療）、放射治療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮射頻消融治療、減壓手術(shù)治療、核素治療等。治療目的在于減少骨破壞，盡量消除病灶，并使骨結(jié)構(gòu)修復(fù)到正常；防止骨破壞導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷，如骨折、截癱等；緩解骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛及消除骨相關(guān)事件和提高患者的生存質(zhì)量。必須考慮患者的預(yù)期壽命、年齡、腫瘤的負(fù)荷與功能狀態(tài)。由于先前研究發(fā)現(xiàn)外放射治療與手術(shù)治療結(jié)果相似，許多醫(yī)生建議首選外放射治療以代替手術(shù)治療，但此種研究的病例選擇通常為不伴有脊柱不穩(wěn)定和神經(jīng)損害的孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤。許多研究已證實(shí)優(yōu)先選擇放射治療增加了脊柱手術(shù)的并發(fā)癥。

    在某些情況下，原發(fā)的腫瘤已經(jīng)被切除和控制，某些學(xué)者推測根治性地切除孤立性轉(zhuǎn)移瘤可達(dá)到長期控制甚至治愈腫瘤的目的。比如原發(fā)腎癌切除后，可對(duì)腎癌孤立性轉(zhuǎn)移瘤行en bloc椎體切除。

    1. 雙磷酸鹽治療：20世紀(jì)90年代中期，雙磷酸鹽已成為治療乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的主要藥物。根據(jù)側(cè)鏈的不同，雙磷酸鹽可分為三代。第三代為異環(huán)型含氮雙磷酸鹽，如唑來磷酸、伊班磷酸，其抗骨質(zhì)吸收作用更強(qiáng)，臨床應(yīng)用也更為方便。

    雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移癌的作用機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：
    （1）阻斷腫瘤細(xì)胞與骨結(jié)合；
    （2）抑制破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)其凋亡；
    （3）通過螯合過程抑制腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)金屬蛋白酶的水解活性，從而抑制溶骨過程；
    （4）通過作用于成骨細(xì)胞，使其產(chǎn)生一種破骨細(xì)胞更新抑制因子，而抑制破骨細(xì)胞的形成和（或）生存；
    （5）通過抑制甲羥戊酸通道，可使多種腫瘤細(xì)胞在體外凋亡。

    目前認(rèn)為雙磷酸鹽可減少骨相關(guān)事件的發(fā)生，并用于治療高鈣血癥，輔助治療骨轉(zhuǎn)移。Ross 等分析多種雙磷酸鹽（唑來磷酸，氯磷酸，帕米磷酸二鈉，依曲磷酸）對(duì)骨相關(guān)事件發(fā)生率的作用。通過30項(xiàng)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究得出結(jié)論：與安慰劑相比，雙磷酸鹽降低了脊椎骨折、非脊椎骨折、聯(lián)合骨折、放射治療需求及高鈣血癥的發(fā)生，但沒有減少矯形外科手術(shù)和脊髓壓迫的發(fā)生。

    2. 鎮(zhèn)痛藥物：臨床研究發(fā)現(xiàn)，雙磷酸鹽可以緩解轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛，允許脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者僅采用效用低的阿片類止痛藥物。但雙磷酸鹽只能作為轉(zhuǎn)移瘤癌痛的輔助治療，因?yàn)閹缀跛谢颊邞?yīng)用雙磷酸鹽后仍將需要止痛藥。在疼痛初期，疼痛程度為輕中度時(shí)，可選擇非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物和對(duì)乙酰胺基酚；當(dāng)疼痛進(jìn)一步加重時(shí)，應(yīng)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；若患者有神經(jīng)源性疼痛的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)添加抗抑郁或抗驚厥類輔助藥物。需強(qiáng)調(diào)的是，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物、阿片類藥物、抗抑郁或抗驚厥等藥物的階梯式應(yīng)用是脊柱轉(zhuǎn)移瘤鎮(zhèn)痛藥物治療的基本原則。如果患者表現(xiàn)為難治性骨轉(zhuǎn)移癌痛的特點(diǎn)，一般在聯(lián)合用藥治療緩解不明顯時(shí)，需考慮椎體成形術(shù)治療或放射治療。

    3. 皮質(zhì)激素治療：通常應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤脊髓壓迫癥，也可應(yīng)用于對(duì)二磷酸鹽和止痛藥無效的脊柱彌散性疼痛的治療。作為強(qiáng)有力的抗炎劑，皮質(zhì)激素可通過減少脊髓血管水腫起到和改善神經(jīng)功能和減輕疼痛的作用。

    地塞米松因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)穿透性較強(qiáng)，而常作為首選藥應(yīng)用。通常起始劑量為10～100 mg，維持劑量為16～96 mg/d。有研究推薦采用大劑量地塞米松（起始劑量為100 mg，維持劑量為24 mg/次，每天4次，連續(xù)3天）盡管可以增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生幾率，但可以迅速恢復(fù)患者的行走能力。

    既往研究認(rèn)為對(duì)喪失行走能力的惡性脊髓壓迫癥（MSCC）患者，大劑量（96 mg/d）較中劑量（16 mg/d）聯(lián)合放射治療有效。而對(duì)于尚未發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能損害的患者，則不宜采用激素。當(dāng)劑量持續(xù)應(yīng)用超過5～7 d，腎上腺皮質(zhì)抑制即會(huì)發(fā)生，停藥時(shí)需逐漸減量。

    4. 標(biāo)準(zhǔn)的放射治療：傳統(tǒng)外射治療的適應(yīng)癥是：不伴有力學(xué)不穩(wěn)定和神經(jīng)損害的疼痛性脊柱轉(zhuǎn)移瘤。傳統(tǒng)的外射治療總劑量為25～40 Gy，分8～20 d完成。其作用是解除轉(zhuǎn)移瘤病灶疼痛，預(yù)防椎體塌陷和病理性骨折、遲延和逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能的損害。放射治療的效果依賴于放射的總劑量，腫瘤對(duì)放射治療的敏感性。孤立性脊柱轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后較佳，但對(duì)已存在多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移病灶、內(nèi)臟和腦以及原發(fā)腫瘤為肺癌患者，其生存時(shí)間較短。與迅速進(jìn)展的神經(jīng)功能損害相比，緩慢發(fā)生的神經(jīng)功能損害通常預(yù)示可獲得較好的放射治療效果。

    放射治療通常為對(duì)放射治療高度敏感腫瘤的首選治療手段，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和漿細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌、睪丸的精原細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和尤文肉瘤等。放射治療中度敏感腫瘤包括：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、結(jié)腸癌，放射治療可有效解除疼痛，但此類患者仍需要積極的手術(shù)治療。

    雖然放射治療可以減輕疼痛，但對(duì)已發(fā)生骨破壞和不穩(wěn)定的脊柱轉(zhuǎn)移瘤無效，后者需手術(shù)治療。因此對(duì)于有明顯力學(xué)不穩(wěn)定的孤立性轉(zhuǎn)移癌，單純的放射治療并不充分。放射治療可造成脊柱轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)患者神經(jīng)損害，特別有發(fā)生脊髓炎的可能，因而脊柱轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)患者不能再次接受放射治療。傳統(tǒng)的放射治療準(zhǔn)確性有限，且脊髓的耐受能力較低，能夠耐受放射治療的總劑量低于最佳的放射治療總劑量。有學(xué)者提出是否能改分次小劑量放射治療為單次大劑量放射治療。然而，Meta分析發(fā)現(xiàn)總劑量為8～10 Gy的分次放射治療和單次放射治療的止痛效果及患者的生存時(shí)間相當(dāng)，許多單次放射治療患者需要接受再次治療。