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    肺栓塞（pulmonaryemblism,PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，它包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。由于PE突發(fā)率高、易誤診和漏診等原因，死亡率極高，在歐美等西方國(guó)家處于死因的第三位，我國(guó)最新統(tǒng)計(jì)資料顯示：我國(guó)每年約60萬(wàn)人患PE占死因的第四位。因此，采取有效的方法早期診斷PE具有非常重要的意義?，F(xiàn)就肺栓塞的診斷新進(jìn)展做一綜述。

    肺栓塞一般起病急驟，臨床表現(xiàn)多種多樣，主要取決于阻塞的肺段數(shù)，從2～3個(gè)至15～16個(gè)。按肺栓塞臨床表現(xiàn)大致分為5類：
    （1）肺梗死：常見(jiàn)于血栓累及肺動(dòng)脈主干及其大分支時(shí)，患者突然出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽、咯血、血壓下降、休克、甚至死亡，病變累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛，由于肺栓塞多發(fā)生于肺下葉，故胸痛以下胸部為多見(jiàn)。
    （2）急性肺心?。寒?dāng)肺栓塞面積達(dá)50%～60%時(shí)可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓明顯增高，臨床上出現(xiàn)類似心絞痛的劇烈胸痛。肺動(dòng)脈壓持續(xù)增高者多伴有右心衰竭。由于心排血量的急劇下降，患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、心慌、發(fā)紺、出冷汗及血壓下降等休克的表現(xiàn)。
    （3）不能解釋的呼吸困難：肺栓塞導(dǎo)致的呼吸困難主要表現(xiàn)為氣短和呼吸頻率加快，超過(guò)25次/min。呼吸困難可為一時(shí)性的，也可持續(xù)存在，但端坐呼吸并不多見(jiàn)，這與心衰的表現(xiàn)不同，大多數(shù)肺栓塞患者由于栓塞面積較小，有時(shí)只出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難或呼吸頻率加快。當(dāng)臨床上出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難或呼吸頻率加快時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞的可能性。在以往無(wú)心肺病的肺栓塞患者中出現(xiàn)呼吸困難、咯血或胸痛等癥狀者占94%，但以上3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)者僅占22%。
    （4）慢性反復(fù)肺栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重度肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。
    （5）猝死型：約占30%，其中1/3死于發(fā)病后1h。

    1.心電圖
    70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常，但無(wú)特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動(dòng)態(tài)變化，觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PE具有更大意義。約50%的患者表現(xiàn)為非特異性的STT改變，右心室負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置占23%，經(jīng)典的SI、QⅢ、SI、QⅢ、TⅢ（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q波并T波倒置）在19%的急性PE中出現(xiàn)，其他有右束支轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯（9%）、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，心電圖無(wú)異常僅說(shuō)明PE的可能性小，但不能除外PE。心電圖不僅具有診斷價(jià)值，而且也對(duì)溶栓效果具有一定的提示作用。溶栓治療后，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深可能是溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。

    2.D-二聚體
    D-二聚體是一種纖維蛋白溶解的血漿標(biāo)志，其血漿水平＜500mg/L時(shí)可排除肺栓塞，準(zhǔn)確率達(dá)90%～95%，但對(duì)惡性腫瘤或敗血癥患者或近期接受手術(shù)及受到創(chuàng)傷的患者，這一指標(biāo)的可靠性較差。目前實(shí)驗(yàn)室常用的檢查方法有乳膠凝聚實(shí)驗(yàn)（Liatest法）、酶聯(lián)免疫法（Elisa法）。最新國(guó)外文獻(xiàn)資料顯示，Liatest法對(duì)肺栓塞的敏感性在肺段以上者達(dá)93%，肺段以下50%，患者血漿D-二聚體含量與栓塞位置、栓子大小有密切關(guān)系。Karhe等報(bào)道Elisa法D-二聚體含量測(cè)定對(duì)于患肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)的門、急診患者具有較高的敏感性，正常水平的D-二聚體含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

    3.X線胸片
    PE多在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80%PE患者X線胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出，也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血管減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等，最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影（Hampton征）但較少見(jiàn)。X線胸片檢出或提示的PE常是臨床典型的病例，其敏感性、特異性均較低，但X線胸片對(duì)于評(píng)價(jià)心肺全面情況及鑒別診斷仍有重要價(jià)值。

    4.CT檢查
    螺旋CT和電子束CT是近年發(fā)展起來(lái)的影像學(xué)新技術(shù)，增強(qiáng)掃描可以直接顯示肺血管。電子束CT由于掃描速度快，沒(méi)有移動(dòng)偽影，圖像更加清晰，更有利于三維重建，直接顯示到肺段血管?？梢郧宄@示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)臟受損狀況。與有創(chuàng)性肺動(dòng)脈造影對(duì)比研究，CT對(duì)中央型PE診斷的敏感性、特異性均為100%。對(duì)累及肺段者，敏感性平均為98%（91%～100%），特異性平均97%（78%～100%）。最大的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥尤為有價(jià)值。增強(qiáng)CT檢查除碘過(guò)敏外幾乎沒(méi)有并發(fā)癥。CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對(duì)PE診斷帶來(lái)的影響，對(duì)指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的診斷方法，目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動(dòng)脈造影，可以作為一線檢查方法。其缺點(diǎn)是不能提供血流動(dòng)力學(xué)資料，對(duì)肺段以下的外圍PE診斷有困難。

    5.放射性核素
    肺通氣/灌注（V/Q）放射性核素掃描是無(wú)創(chuàng)傷性診斷PE的方法，應(yīng)用廣泛。文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性在95%以上，特異性在90%以上。多種影響因素如胸肺疾患、肺動(dòng)脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、假陽(yáng)性的主要原因。肺通氣/灌注掃描常見(jiàn)的結(jié)果包括：
    （1）肺通氣掃描正常，而灌注缺損，高度懷疑PE；
    （2）病變部位無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，應(yīng)懷疑肺實(shí)質(zhì)性病變，不能診斷PE；
    （3）肺通氣掃描異常，而灌注正常，為肺實(shí)質(zhì)疾??；
    （4）通氣/灌注掃描均正常，可排除癥狀性PE。
    新近在研究新型核素血栓顯像劑――锝標(biāo)記的抗人體活化血小板單克隆抗體，能鑒別新鮮血栓或陳舊血栓，大大地提高了急性PE的診斷率。

    6.超聲心動(dòng)圖
    具有典型PE的臨床癥狀和體征患者，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)多數(shù)有右心結(jié)構(gòu)及功能改變，估測(cè)肺動(dòng)脈壓均在55～60mmHg以上，肺動(dòng)脈壓明顯增高，可能與栓塞的面積較大有關(guān)，約80%的患者在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，值得注意的是肺動(dòng)脈高壓應(yīng)與其他心臟病，尤其是慢性肺源性心臟病相鑒別。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖結(jié)合下肢深靜脈彩色超聲波檢查方便、靈活，可迅速得到結(jié)果，雖一般不能作為確診方法，但對(duì)提示PE診斷和排除其他疾病具有重要的價(jià)值，可作為可疑PE的一項(xiàng)篩選檢查項(xiàng)目。

    7.磁共振成像
    傳統(tǒng)的磁共振成像（MRI）不能辨別肺段和亞段的肺血管。隨著設(shè)備性能地不斷提高，近年來(lái)應(yīng)用MRI技術(shù)診斷PE尤其是造影增強(qiáng)血管造影（MRA），其診斷效果越來(lái)越好。有報(bào)道其敏感度高達(dá)100%，特異度為95%，其診斷能力已達(dá)DSA水平，并可顯示外周肺動(dòng)脈血栓。部分學(xué)者認(rèn)為MRA+CTPA將共同取代X線選擇性肺動(dòng)脈造影而成為PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。磁共振肺灌注成像是一種新型的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)方法，經(jīng)外周靜脈注入順磁性對(duì)比劑，在對(duì)比劑首過(guò)時(shí)間內(nèi)觀察組織器官的灌注狀況。磁共振肺灌注成像時(shí)間短，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)射線輻射，重復(fù)性好，在平靜呼吸下完成檢查，空間分辨力和時(shí)間分辨力均較高，是一種診斷PE的可行方法。若聯(lián)合應(yīng)用MR通氣技術(shù)，則可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。

    8.肺動(dòng)脈造影
    肺動(dòng)脈造影是經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管做選擇性肺動(dòng)脈造影，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等，是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但在臨床上并未能得到廣泛的應(yīng)用，在英國(guó)也只有1/3的醫(yī)院可以做此項(xiàng)檢查，我國(guó)則更少，且有創(chuàng)的導(dǎo)管造影檢查有6%的并發(fā)癥，0.5%的死亡率。對(duì)于急性PE，因患者處于緊急狀態(tài)下，此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。血管的重疊使外圍肺動(dòng)脈栓塞顯影受到限制，合并胸肺疾病可產(chǎn)生假陽(yáng)性是其缺點(diǎn)。作為有創(chuàng)性檢查方法，目前僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷、獲得血流動(dòng)力學(xué)資料或擬行經(jīng)導(dǎo)管溶栓前的評(píng)估性造影。

    目前，在各種對(duì)PE的診斷方法中，公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性肺動(dòng)脈造影，但由于其有創(chuàng)性，不宜作為首選檢查。臨床醫(yī)生在決定最佳的診斷方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定，對(duì)于不同患者，應(yīng)該按照不同的治療要求，選擇適宜的檢查方法，由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，既避免漏、誤診，又避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)損失。