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    《2014成人高血壓管理指南（JNC8））》（以下簡稱“美國新指南”）制定之初確立了3個關鍵問題。“何時降壓”是其中之一，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院施仲偉教授從JNC8談起，詳細解析了降壓初始治療這一關鍵問題。

    了解背景：關注RCT,解決降壓關鍵問題

    2008年美國**心、肺、血液研究所（NHLBI）即啟動JNC8報告的撰寫工作，但進度非常緩慢。時至今日，期待已久的“JNC8”終于以署名JNC8專家組成員的《2014成人高血壓管理指南》形式面世，質量上乘。但稱其為JNC8似乎有些似是而非：說是，因為其由NHLBI指定寫作組嚴格按照“帶著問題找證據、憑著證據寫推薦”的要求精心撰寫，并通過了NHLBI規(guī)定的全部評審過程；說非，因為NHLBI已解散寫作組，拒絕為該指南背書，并將撰寫指南的工作移交美國心臟病學會（ACC）和美國心臟學會（AHA），使其沒了“名分”.

    但美國新指南仍有較大價值，開創(chuàng)了高血壓指南“言必有據”和“不求大求全”的新模式，但該模式也有脫離實際的問題。NHLBI“只從高質量隨機對照試驗（RCT）中尋找證據”的規(guī)定是不可能完成的任務：高血壓防止涉及面廣，而高質量RCT數量不多、覆蓋面不廣，不可能回答全部臨床問題。美國新指南9項推薦意見中有5項基于專家意見，這不能不說是“盡信書則不如無書”.今后撰寫臨床指南，在強調RCT的同時還須采納高質量觀察性研究證據和專家共識。

    對美國新指南，有學者批評其僅以血壓這一單一因素用于判定降壓藥物起始治療時機，與其他指南強調根據危險因素等進行綜合風險評估的推薦明顯不同。這種批評可能是忽略了該指南撰寫背景。2008年NHLBI同步啟動高血壓、血脂、超重肥胖、生活方式干預和風險評估等5部心血管疾病預防指南的撰寫工作，按照分工，此部指南只需關注高血壓本身、只討論3個有關藥物降壓的問題。

    立足實踐：確定治療時機須兼顧心血管風險

    美國新指南強調高血壓治療主要目標是血壓達標并維持達標，建議對≥18歲的確診高血壓患者，在實施生活方式干預的同時或稍后啟動降壓藥物治療。啟動藥物治療前，先根據患者年齡、是否合并糖尿病或慢性腎臟?。–KD）確定降壓目標值、選擇初始用藥。對不合并糖尿病和CKD的一般高血壓患者，≥60歲且收縮壓（SBP）≥150 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg時啟動降壓藥物治療；<60歲者，及合并糖尿病或CKD者，SBP≥140 mmHg或 DBP≥90 mmHg時啟動降壓藥物治療。

    雖然分工導致美國新指南只談血壓，但在臨床實踐中，確定降壓藥物起始治療時機須兼顧血壓水平和心血管總體風險。

    我國2010版高血壓指南提出，高危、很高危或3級高血壓患者，在生活方式干預的同時應立即開始降壓藥物治療；確診的2級高血壓，應考慮開始藥物治療；1級高血壓，可在生活方式干預數周血壓仍≥140/90 mmHg時再開始藥物治療。歐洲2013版高血壓指南推薦：2級和3級高血壓患者應在開始生活方式干預的同時或數周后啟動藥物治療（Ⅰ級推薦，證據水平A）；高危1級高血壓（伴靶器官損害、糖尿病、心血管疾病或CKD）應啟動降壓藥物治療（Ⅰ級推薦，證據水平B）；低——中危的1級高血壓，如經一段時間生活方式干預后血壓未能下降，也應考慮啟動藥物治療（Ⅱa級推薦，證據水平B）。與本版美國新指南幾乎同時發(fā)布的美國高血壓學會/國際高血壓學會（ASH/ISH）《社區(qū)高血壓管理臨床實踐指南》推薦，為避免不必要用藥，低危的1級高血壓患者可在應用降壓藥物前先嘗試6——12個月的生活方式干預；如干預期間血壓無降低趨勢或發(fā)現其他危險因素，應提早啟動藥物治療；對定期接受隨訪有困難或希望盡早血壓達標者，也應盡早啟動藥物治療。

    總結上述國內外最新高血壓指南，其共同觀點是：血壓水平達到2級及以上或心血管風險達到中危及以上者，在診斷明確后應立即開始藥物治療；低危的1級高血壓患者可考慮接受一段時間生活方式干預，血壓不能達標時盡早開始藥物治療，也可在診斷明確后立即啟動藥物治療。與既往指南相比，上述指南中啟動降壓藥物治療的時機明顯提前，血壓水平在啟動降壓藥物治療決策中所占權重明顯提高。在降壓藥物治療的同時須堅持生活方式干預，但后者是藥物治療的補充而不能作為替代。

    分析證據：差異處理致用藥調整

    既然討論了起始降壓藥物治療的時機，那么不可避免也會關注初始降壓藥物治療的選擇，本版美國新指南在此亦有較大變動，筆者略談一二（編者注：本報下期將邀請專家就初始藥物治療問題對指南進行詳細解析，敬請關注）。

    與JNC7報告、歐洲高血壓指南和我國高血壓指南不同，美國新指南將β受體阻滯劑“逐出”了初始降壓藥物行列。其理由是，一項研究結果顯示，與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相比，β受體阻滯劑增加心血管復合終點事件主要體現在卒中發(fā)生率上。這項名為氯沙坦降低終點事件（LIFE）的研究比較氯沙坦與阿替洛爾對高血壓患者心血管事件的影響，其結論是氯沙坦療效優(yōu)于阿替洛爾，前者有降壓外的效益（Lancet 2002,359:995）。氯沙坦曾經在多項研究中與其他藥物進行頭對頭比較，但從未顯示有降壓外獲益。LIFE研究中該藥物之所以能夠勝出，其原因是用作對照的阿替洛爾缺乏心血管保護作用。

    但是β受體阻滯劑是一大類藥物，各種藥物間存在異質性。美國新指南將阿替洛爾的獲益不佳推廣到所有β受體阻滯劑，顯然是假定了該類藥物有類效應。但美國新指南又指出，在比較β受體阻滯劑與4類推薦初始用藥的其他研究中，β受體阻滯劑的療效與其他藥物相似。既然如此，為什么不能否定“β受體阻滯劑存在類效應”這一說法？為什么不將“療效與其他藥物相似”視為β受體阻滯劑的類效應？美國新指南在此問題上出現了選擇性處理證據的錯誤。

    總之，雖然此版美國新指南不能被稱為JNC 8,但仍有重要參考價值。該指南強調從RCT中尋找證據，大多數推薦比較客觀和科學，關于選擇降壓藥物起始治療時機的策略與當代其他指南一致。但是，過分依賴RCT證據限制了指南的實用性，以致在有些方面只能刻意回避或語焉不詳。在證據不充分的情況下大幅度下調β受體阻滯劑的降壓地位，可能是其最大敗筆之一。

    上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 施仲偉