國家衛(wèi)健委發(fā)文規(guī)范這一新醫(yī)療服務模式！將給科室和醫(yī)院帶來什么？
2022-11-30 17:44
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來源：健康界
作者：醫(yī)**漫
責任編輯：醫(yī)路漫漫
[導讀] 日間醫(yī)療質量管理難在哪兒？
2022年11月23日，國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）。根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2021年，約70%的三級公立醫(yī)院開展了日間手術，對努力縮短患者住院和手術的等待時間、提高醫(yī)療服務效率，緩解患者“住院難”和“手術難”問題做出有益探索。其中，浙江、上海開展的日間手術占比明顯高于其他省份。各地出現(xiàn)了以中南大學湘雅醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院等為代表的標桿醫(yī)院。自從原國家衛(wèi)計委印發(fā)《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2 號），推行日間手術為代表的日間醫(yī)療模式，上升為國家醫(yī)療政策。通知指出，醫(yī)院在具備微創(chuàng)外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術。此后，在有關公立醫(yī)院綜合改革的文件中，“日間手術”的身影頻頻出現(xiàn)。國家衛(wèi)健委陸續(xù)制訂了日間手術推薦病種、日間手術病種手術操作規(guī)范等一系列文件。2022年2月， 《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于發(fā)布日間手術推薦目錄（2022 年版)》涉708術式。但高速發(fā)展背后也有隱憂：對日間醫(yī)療的質量管理缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，導致各醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療的質量參差不齊，既存在醫(yī)療質量安全風險，又不利于日間醫(yī)療的健康發(fā)展。“大家都在摸爬滾打，在制度建設上目前還是較粗獷的。”中南大學湘雅醫(yī)院（下稱”湘雅醫(yī)院”）日間手術中心主任劉蔚東如此向健康界表示。中華醫(yī)學會麻醉學會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科教授黃宇光對健康界表示，《規(guī)定》對全國醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療具有明確的導向和指導作用，通過強化過程監(jiān)管，保障日間醫(yī)療的質量安全。保障醫(yī)療質量和安全，是醫(yī)療機構的第一要務，開展日間醫(yī)療也是如此。“比起傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，日間醫(yī)療周轉快、有著更多不確定因素，時常面臨的是‘遭遇戰(zhàn)’?！鄙頌橹袊臻g手術合作聯(lián)盟副主席的黃宇光了解到，目前眾多醫(yī)院紛紛在開展日間醫(yī)療，但有很大的隨意性和盲目性，存在潛在風險。“各家醫(yī)院的組織形式、診療流程、運行狀況等，存在很大差異?！秉S宇光表示，這里面存在一些安全隱患，也可以叫“現(xiàn)狀的不完美”，或“品質的缺失”。日間醫(yī)療可以減少患者住院的時間和花費?！暗嵘实耐瑫r，如何保障醫(yī)療品質不能下降，是一個矛盾的對立面?！秉S宇光對健康界說，當前需要在提質增效的同時，做好綜合平衡。此外，在醫(yī)療機構屬于高風險部門的麻醉科、手術室，是支撐日間手術高效運作模式的平臺。他表示，在此過程當中，如果為了手術效率而犧牲醫(yī)療質量，“蘿卜多了不洗泥”，就會出現(xiàn)大的問題。黃宇光認為，當前國家層面出臺相關規(guī)范十分必要，有利于更好地規(guī)范行業(yè)行為，守住患者安全的底線。恰逢其時，《規(guī)定》出臺，從組織與運行管理、質量控制、監(jiān)督管理等方面對日間醫(yī)療質量管理制度進行完善，制訂了病種遴選制度、科室和醫(yī)師授權管理制度、患者評估制度、患者隨訪制度、質量監(jiān)測與評估制度、應急管理制度、信息安全與信息公開制度、培訓制度等一系列管理制度。這些制度涵蓋了日間醫(yī)療患者住院前、住院期間、出院后等各個環(huán)節(jié)，以及病種、技術、醫(yī)師等相關要素，為醫(yī)療機構開展日間醫(yī)療質量管理提供了基本遵循。隨著日間醫(yī)療的普及，牽涉的科室必將越來越多，比如眼科、耳鼻喉科、婦產科、基本外科、泌尿外科、骨科等。“那么多科室在一個共同的平臺上，從各自專業(yè)角度自然各有側重和想法，需要一個機制讓大家換位思考、凝聚共識，從而合作共贏?！秉S宇光說。這也說明日間醫(yī)療更需要政策的引導，指導醫(yī)院成立專門的組織機構，去溝通協(xié)調多學科的團隊。《規(guī)定》的第五條寫道，開展日間醫(yī)療的二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構，應當在醫(yī)療質量管理委員會下設日間醫(yī)療質量管理的專門組織，由醫(yī)療管理、質量控制、護理、醫(yī)保、醫(yī)院感染、病案、信息等相關管理人員和具有高級技術職務任職資格的臨床專業(yè)人員組成。醫(yī)療質量管理要靠數(shù)據(jù)說話，才能做到有據(jù)可循、不斷改進?！兑?guī)定》要求，醫(yī)療機構加強日間醫(yī)療的數(shù)據(jù)收集、分析和反饋；建立收集、分析日間醫(yī)療質量（安全）不良事件發(fā)生情況的機制；建立日間醫(yī)療應急預案，完善會診、轉診機制等。開展日間醫(yī)療的這些爭議點你們醫(yī)院遇到過嗎？劉蔚東通讀《規(guī)定》的感受是，文件能夠對當前實踐過程中醫(yī)療機構普遍的困惑，以及有爭議的點進行明確，“顯然是基于實踐探索而擬定，跟現(xiàn)實還是蠻契合的”。此前，在沒有日間醫(yī)療質量管理的框架下，各家醫(yī)院結合日間醫(yī)療特點進行探索，凝練出一些基本原則，但也遇到了一些問題。“這個日間醫(yī)療文件，首先對一個存在普遍爭議的問題一錘定音。”劉蔚東對健康界表示。一直以來，全國不同地區(qū)乃至不同醫(yī)院，對于多長時間完成住院全流程診療服務才叫日間手術，標準不一。“有的地方是按照24小時，有些地方是48小時，還有的地方甚至是72小時?！彼榻B。《規(guī)定》提出，日間醫(yī)療是在24小時內完成住院全流程診療服務的醫(yī)療服務模式，屬于住院服務的組成部分。一、日間醫(yī)療患者是住院患者，而非門診患者；二、限定在24小時之內要完成入院、手術、出院等全流程診療服務。“這就為國內醫(yī)院開展日間醫(yī)療的相互比較，建立了一個共同的衡量標準?！眲⑽禆|認為，此外，《規(guī)定》也確定了日間醫(yī)療質量管理的基本原則和組織架構，應當與住院服務質量管理相銜接。根據(jù)《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊 （2022 版）》，日間手術是指按照診療計劃患者在24 小時內入、出院完成手術或介入治療（不包括門診手術或門診介入治療），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。什么樣的患者適合日間手術？也是一個存在不少爭議的問題。傳統(tǒng)的住院治療，是先住院檢查，再確定診療方案。而根據(jù)《規(guī)定》，日間醫(yī)療應當在住院前完成患者遴選、診療方案制定、預約與院前宣教等。劉蔚東認為，這條規(guī)定相當于為日間醫(yī)療設了一道門檻。意味著如果醫(yī)療機構做不到在住院前完成某些病種的患者遴選、診療方案制定等，就沒有能力開展該病種的日間診療。如此，客觀上限定了醫(yī)療機構要量力而行，并屏蔽了一些強行開展日間醫(yī)療帶來的風險。日間醫(yī)療要不要進行術前討論？也是目前在開展的醫(yī)療機構里，爭議較大的點。而《規(guī)定》中寫道，日間病歷應當包括住院病案首頁、24小時內入出院記錄、術前討論結論、手術/治療記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的與本次診療相關的醫(yī)療文書資料等。他介紹，所有手術患者都要有術前討論，這是18項核心制度的一個基本要求。普通住院患者的術前討論，需要體現(xiàn)過程，如參與人、討論時間、病情介紹、發(fā)言等，最后是討論結論。站在日間醫(yī)療的角度，優(yōu)質醫(yī)療服務更多患者，非醫(yī)療的工作則要簡化，提高工作效率。所以“術前討論結論”的措辭，意味著過程可以簡化，著重在于結論。如此，既和18項核心醫(yī)療制度一脈相承，又考慮了日間醫(yī)療的特點。“文件對大家普遍有爭議的地方，進行了明確。這自然會對全國日間醫(yī)療的發(fā)展，發(fā)揮引領、規(guī)范作用?！眲⑽禆|對健康界說。醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保飛行檢查、審計及大型醫(yī)院巡查，當前擺在公立醫(yī)院面前的要求一個比一個嚴，提升公立醫(yī)院的運營管理水平勢在必行。專家認為，如此背景下，進一步規(guī)范化推進日間手術醫(yī)療，或許為醫(yī)院高質量發(fā)展注入新的動力。黃宇光介紹，全國手術量一年大概在6000萬~7000萬臺，目前醫(yī)療資源的供需矛盾仍然存在。多數(shù)醫(yī)院不能滿足手術患者及時住院手術的需求，患者等待住院、等待手術、等待麻醉仍是常態(tài)。因此，要求醫(yī)院在安全醫(yī)療的前提下，提高服務質量，減少并發(fā)癥，降低平均住院日，縮短患者等待床位和醫(yī)療的時間。黃宇光對健康界說，“從現(xiàn)在看將來，日間醫(yī)療正可謂是時逢所需，正在生根發(fā)芽，必將枝深葉茂。”“近幾年，在三級公立醫(yī)院績效考核等政策中，國家將‘日間手術占擇期手術比例’作為對醫(yī)院考核的硬性指標，更是給了其新的推動力。”劉蔚東介紹，而隨著DRG/DIP支付方式改革的鋪開，日間醫(yī)療迎來新的發(fā)展機遇。如今，在DRG/DIP支付方式改革邏輯下，醫(yī)療行為方式正在經歷一場重塑。劉蔚東介紹，在國外一些發(fā)達國家，日間醫(yī)療和DRG一樣，同樣是在醫(yī)院控費的背景下產生和發(fā)展的。因為同樣蘊含控費的內在邏輯，DRG/DIP支付方式改革和日間醫(yī)療存在方向的一致。在DRG的邏輯下，同一個地域范圍內同級別的醫(yī)療機構，收治同一種疾病的付費是一定的，而治療費用低于這個額度，將成為醫(yī)院的結余。劉蔚東跟健康界舉了個例子，一個病種的平均住院日是7天左右，在日間醫(yī)療模式下只需住24小時，那么患者的床位費、護理費等，以及一些非醫(yī)療費用下降了。醫(yī)院支出減少，結余就增多了。如此，醫(yī)院控制醫(yī)療費用和成本的動力更強，也將更加青睞日間醫(yī)療這一控費作用明顯的新服務模式。劉蔚東介紹，湘雅醫(yī)院將于2023年元旦開始DRG/DIP支付方式改革，僅剩一個月的時間。屆時，日間醫(yī)療的開展是否會更上一層樓？我們也將持續(xù)關注各地醫(yī)院的探索與成功案例。版權歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權請聯(lián)系我們
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