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摘要：目的探討無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年急性腹股溝嵌頓疝中臨床應(yīng)用的療效和可行性。方法回顧性分析2013年6月至2015年6月53例急性腹股溝嵌頓疝行一期無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料。結(jié)果老年腹股溝嵌頓疝患者急診在區(qū)域阻滯麻醉下一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全、可靠的。結(jié)論老年急性腹股溝嵌頓疝在區(qū)域阻滯麻醉下一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)可以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：老年嵌頓疝；腹股溝；區(qū)域阻滯麻醉；疝修補(bǔ)術(shù)

目前在對(duì)腹股溝嵌頓疝一期行無張力修補(bǔ)術(shù)的問題上臨床多持肯定觀點(diǎn)，但是在對(duì)于老年急性嵌頓疝是否也可一期行無張力修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用中仍較保守，保守主要是考慮補(bǔ)片應(yīng)用后感染因素。采用補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁缺損雖然降低了復(fù)發(fā)率，但由于炎性反應(yīng)可增加局部并發(fā)癥發(fā)生率，盡管傷口感染率沒有增加，補(bǔ)片的存在還是給治療感染增加了困難［1-3］。近年來，特別是第三代輕量型部分可吸收復(fù)合網(wǎng)片的應(yīng)用，使無張力修補(bǔ)術(shù)有了更高的可靠性、更低的感染發(fā)生率。本文回顧我院2013年6月至2015年6月53例老年急性腹股溝嵌頓疝行一期無張力疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

53例急性腹股溝嵌頓疝老年患者，其中男性38例、女性15例，年齡67~84(中位年齡76)歲，嵌頓時(shí)間40min~18h，均行手法復(fù)位失敗，其中分型：斜疝19例、直疝34例。腹股溝疝病史2月~7年。以上患者中合并糖尿病9例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病7例、肝硬化2例、慢性阻塞性肺疾病3例、糖尿病合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病11例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并慢性阻塞性肺疾病5例、慢性阻塞性肺疾病合并肝硬化1例?；记傲邢僭錾Y13例、長期慢性便秘患者27例。患者疝嵌頓內(nèi)容物為大網(wǎng)膜17例、腸管31例、大網(wǎng)膜并腸管5例，均無腸管壞死，使用第三代輕量型部分可吸收復(fù)合網(wǎng)片。

二、方法與體會(huì)

腹股疝的無張力修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方法已經(jīng)成熟，但就老年患者嵌頓疝手術(shù)方法上我們有如**會(huì)：①建議采用區(qū)域阻滯麻醉，其術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，操作簡單，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)身體內(nèi)環(huán)境和生理功能影響小，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，因此特別適用于老年患者。②游離疝囊至頸部，橫斷疝囊的位置距疝囊頸約3cm最佳，如果過長填充時(shí)會(huì)留下較多疝囊壁組織，造成填充后疝囊壁組織長過填充物，活動(dòng)度過大，給復(fù)發(fā)留下囊壁組織間隙。③用慶大霉素、甲硝唑、聚維酮碘、生理鹽水沖洗術(shù)野后修補(bǔ)，沖洗步驟要在游離腹膜前間隙之前完成，防止液體殘留在腹膜前間隙，增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。用干紗布拭盡創(chuàng)面。④老年患者往往合并其他腹內(nèi)壓增高的疾病，腹股溝管后壁薄弱明顯，內(nèi)環(huán)口松弛，因此選用第三代輕量型部分可吸收雙層立體補(bǔ)片式無張力疝修補(bǔ)術(shù)更牢靠，抗腹壓力強(qiáng)，手術(shù)效果好［4］，我們所用的修補(bǔ)材料由聚丙烯單絲做成，孔距可達(dá)3~4mm，不易隱藏細(xì)菌，白細(xì)胞可自由通過，具有較好的抵御感染能力，不僅不增加感染機(jī)會(huì)，還可能降低感染率，其具有良好的組織相容性，能**成纖維母細(xì)胞，促進(jìn)組織纖維化增生，排異反應(yīng)低，具有更好的腹壁順應(yīng)性、更低的疼痛發(fā)生率、更小的組織收縮、強(qiáng)度足夠安全可靠。⑤正確理解恥骨肌孔的概念，無張力修補(bǔ)要遵循對(duì)恥骨肌孔薄弱區(qū)域全面修復(fù)原則。在術(shù)中如發(fā)現(xiàn)疝環(huán)太大，應(yīng)先對(duì)腹橫筋膜進(jìn)行修補(bǔ)這樣是為了使疝環(huán)口縮小，先把網(wǎng)塞放入，我們經(jīng)驗(yàn)對(duì)于一個(gè)缺損較大的腹股溝疝最多放兩個(gè)網(wǎng)塞，堅(jiān)決反對(duì)同時(shí)應(yīng)用多個(gè)聚丙烯充填物進(jìn)行修補(bǔ)，因?yàn)檫@樣會(huì)引起更高比例的術(shù)后疼痛和異物感并增加患者醫(yī)療費(fèi)用。⑥老年腹股溝疝一般均選用加強(qiáng)腹股溝管后壁、網(wǎng)塞填充內(nèi)還口、腹膜前間隙放置補(bǔ)片的三合一立體式修補(bǔ)，因斜疝、直疝、股疝的3個(gè)潛在缺損薄弱區(qū)均位于恥骨肌孔區(qū)，應(yīng)對(duì)恥骨肌孔區(qū)充分覆蓋于，從而對(duì)潛在缺損薄弱區(qū)進(jìn)行整體修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)要注意補(bǔ)片放置適當(dāng)松弛，固定時(shí)不要拉的太緊。⑦手術(shù)操作中全部使用可吸收縫線，減少絲線線結(jié)反應(yīng)，因老年腹股疝多為Ⅲ~Ⅳ為主，建議連續(xù)縫合固定，并在縫合固定平片時(shí)最好縫合2~3股編織網(wǎng)線，避免因縫線撕裂網(wǎng)線后導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片移位直接引發(fā)疝復(fù)發(fā)可能。這樣能使錐形填充物充分發(fā)揮其填充作用。用錐尖與橫斷的疝囊口的中點(diǎn)縫合，固定疝囊不會(huì)滑動(dòng)偏移，防止造成另一側(cè)疝囊間隙過大，給復(fù)發(fā)留下隱患[5]。⑧對(duì)于有以下情況患者不宜行腹膜前間隙修補(bǔ)：Retzius間隙有手術(shù)史如膀胱、前列腺、婦產(chǎn)科術(shù)后；Bogros間隙手術(shù)史如髂血管術(shù)后、闌尾術(shù)后，本組患者有3例患者因此未行腹膜前間隙修補(bǔ)。⑨手術(shù)中是否放置引流管：依據(jù)李東等對(duì)162例嵌頓疝患者疝囊中滲出液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示嵌頓時(shí)間超過12h滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性檢出率23.55%，而嵌頓時(shí)間小于12h的滲出液細(xì)菌檢出陽性率僅為4.2%，兩者存在差異并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以結(jié)合我院疝囊中的滲出液細(xì)菌培養(yǎng)情況，對(duì)嵌頓時(shí)間大于12小時(shí)、術(shù)中出血滲出多的患者常規(guī)放置引流，將硅膠引流管沿其縱軸方向，剪成兩瓣，一瓣放置在修補(bǔ)腹股溝管后壁平片上方，另一瓣放置在腹外斜肌腱膜上方、皮下，無特殊情況引流管應(yīng)在48h內(nèi)拔除。⑩手術(shù)前均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)及疝囊液藥敏培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)選用二代頭孢類抗生素應(yīng)用3~5天左右。

三、疝囊滲液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

我們對(duì)所有病例疝囊中的滲出液進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例(均為嵌頓時(shí)間>12h患者，共25例），陽性檢出率12%(3/25)，大腸桿菌2例、脆弱擬桿菌1例。

四、隨訪

通過電話隨訪及門診復(fù)診隨訪，最長隨訪時(shí)間1年，最短隨訪時(shí)間3個(gè)月，隨訪率為98.9％。觀察指標(biāo)及隨訪：數(shù)據(jù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后疼痛、陰囊腫脹、脂肪液化、切口感染、復(fù)發(fā)等。

五、結(jié)果

術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率4.3％（陰囊腫脹1例、脂肪液化1例），無手術(shù)部位疼痛不適及異物感，無復(fù)發(fā)者，平均住院日8天。

六、討論

老年人肌體組織呈現(xiàn)退化趨勢(shì)，肌肉、腱膜組織變得薄弱，當(dāng)各種原因引起腹壓增高時(shí)，腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口的生理性嵌閉機(jī)制失效，在薄弱的恥骨肌孔區(qū)僅一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腹股溝疝的出現(xiàn)[6]；同時(shí)老年腹股疝解剖學(xué)特點(diǎn)認(rèn)為：覆蓋在恥骨肌孔精索上區(qū)內(nèi)外側(cè)三角（即內(nèi)環(huán)區(qū)域）和內(nèi)側(cè)三角（即Hesselbach三角）的腹橫筋膜較為薄弱，表現(xiàn)為疝囊較大，疝內(nèi)容物突出較多，另外由于腹橫筋膜和腹膜構(gòu)成的疝環(huán)彈性很差，內(nèi)容物突出后不易還納，易造成疝嵌頓[7]，如不能及時(shí)處理極易造成腸管壞死，此時(shí)再行處理難度增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多，疝復(fù)發(fā)機(jī)率高。隨著時(shí)代進(jìn)步，腹股溝嵌頓疝造成腸壞死的情況較前明顯下降，但老齡化社會(huì)的到來，老年患者腹股溝嵌頓疝逐年增加，而且高齡患者越來越多，大多數(shù)老年患者合并如高血壓、冠心病等多種其他疾病，如何在老年患者生命安全的前提下，盡快的對(duì)嵌頓的疝內(nèi)容物進(jìn)行回納，防止腸壞死，修補(bǔ)薄弱區(qū)域防止疝復(fù)發(fā)，同時(shí)也讓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低，術(shù)后盡快恢復(fù)減少并發(fā)癥的發(fā)生，是目前基層醫(yī)院普通外科醫(yī)師對(duì)老年嵌頓疝治療的首要關(guān)注點(diǎn)。而使用第三代輕量型部分可吸收復(fù)合網(wǎng)片對(duì)無腸管壞死的老年腹股溝嵌頓疝患者在區(qū)域阻滯麻醉下一期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，能明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，通過本組資料的分析及我們的實(shí)踐，認(rèn)為無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓性疝中的應(yīng)用是安全可行的。

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焦偉男13563279787