有關(guān)胃灌洗在上消化道出血探查中的效用存在許多誤區(qū),臨床醫(yī)師在考慮使用該方法時(shí)必須知道其存在明顯缺陷。"胃負(fù)壓吸引或灌洗的主要缺點(diǎn)是,該操作給患者帶來極度的痛苦,并且結(jié)果不準(zhǔn)確,也不改變消化道出血患者的轉(zhuǎn)歸。"Autumn Graham博士在美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)第19屆年會(huì)上說。
指南仍然建議胃灌洗作為一種篩查方法,以幫助確定出血來源,從而提供預(yù)后信息,并且使內(nèi)鏡檢查獲得更好的視野。然而,根據(jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)告,該方法似乎對(duì)實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)幾乎沒有幫助。
納入胃吸引與灌洗的最佳參數(shù)之一來自于一項(xiàng)研究,該研究顯示血性胃吸引物與內(nèi)鏡下高危病變之間存在相關(guān)性(Gastrointest Endosc. 2004;59:172-178.)。"然而,即使該項(xiàng)研究中,15%的胃吸引結(jié)果陰性(即吸引物為非血性或膽汁性)患者也有高危病變。"Graham博士說。
操作帶來痛苦,結(jié)果不準(zhǔn)確
美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)實(shí)踐指南稱,多達(dá)18%的上消化道出血患者有非血性胃吸引物,并指出有關(guān)吸引物中存在膽汁的報(bào)告約半數(shù)是不正確的。
更具說服力的是一項(xiàng)納入632例消化道出血患者的傾向性匹配回顧性研究,該研究顯示,胃灌洗結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的時(shí)間早于灌洗結(jié)果陰性者(Gastrointest Endosc. 2011;74:971-980.)。然而,早期內(nèi)鏡檢查沒有減少輸血需求、手術(shù)率、30天死亡率和住院時(shí)間。
這些結(jié)果表明,在上消化道出血患者中,胃灌洗結(jié)果的預(yù)后價(jià)值有限,而且無法改變這些患者的治療或轉(zhuǎn)歸。另外,放射學(xué)研究對(duì)于上消化道出血患者的治療價(jià)值也有限。
早期研究表明,通過胃灌洗清除血液和血凝塊會(huì)使內(nèi)鏡檢查視野更好。然而,最近一項(xiàng)研究表明,單次靜脈滴注紅霉素可使上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查期間視野較好,避免了胃灌洗的需要(Ann Emerg Med. 2011;57:582-589.)。
目前建議應(yīng)用幾種預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將患者分為再出血和死亡低危組及高危組。其中一項(xiàng)評(píng)分是Glasgow Blatchford評(píng)分,0分意味著患者無需胃灌洗,實(shí)際上,此時(shí)可考慮讓患者出院回家。
Graham博士強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中很重要的一點(diǎn)是,如果內(nèi)鏡檢查延遲,須用質(zhì)子泵抑制劑控制活動(dòng)性出血。研究表明,限制性輸血策略(僅限于血紅蛋白水平低于7 mg/dl的患者)可改善生存并減少并發(fā)癥。
"如果認(rèn)為患者需要胃抽吸或灌洗,那么盡一切辦法進(jìn)行,但是必須知道該操作帶來的結(jié)果。"Graham博士解釋說。
血性吸引物
在最近一篇述評(píng)中顯示,血性吸引物是上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)高危病變的良好預(yù)測(cè)因素(Gastrointest Endosc. 2011;74:981-984.)。這很重要,因?yàn)樵缙趦?nèi)鏡檢查為這些患者提供的益處最大。
胃灌洗的陰性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也有一定價(jià)值。如果陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高,則胃灌洗結(jié)果陽(yáng)性的患者將從急診內(nèi)鏡檢查獲益。如果陰性價(jià)值高,則胃灌洗結(jié)果陰性的患者可以安全地等待內(nèi)鏡檢查。
根據(jù)ACG實(shí)踐指南,對(duì)于最保守的方法,胃灌洗對(duì)上消化道出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為32%,陰性預(yù)測(cè)值為85%.對(duì)于最開放的方法,胃灌洗的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為45%,陰性預(yù)測(cè)值為80%,Pallin博士與Saltzman博士報(bào)告。
如果患者由于胃灌洗而生存率顯著更好、住院時(shí)間更短、或輸血需要更少,則采納該方法基本無爭(zhēng)議。但是由于目前缺乏這方面的數(shù)據(jù),因此關(guān)于在急性消化道出血患者中是否應(yīng)使用胃灌洗的意見仍存在明顯分歧。
Pallin博士與Saltzman博士建議,如果臨床醫(yī)師認(rèn)為患者有15%的機(jī)會(huì)有高危病變,則該患者因進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查。此時(shí)胃灌洗變得多余,因?yàn)樗鼰o法進(jìn)一步保證內(nèi)鏡檢查時(shí)不是高危病變。在沒有更多數(shù)據(jù)的情況下,應(yīng)使用經(jīng)驗(yàn)證的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)分來確定內(nèi)鏡檢查而非胃灌洗的緊急程度。