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    在接下來(lái)的 9天，該患者的精神癥狀持續(xù)存在。每日均發(fā)生發(fā)熱，體溫高達(dá)40.1°C，并且發(fā)生了錐體外系副作用。腦CT顯示沒(méi)有有臨床意義的異常。未用對(duì)比劑的胸部 CT 顯示數(shù)個(gè)非特異性結(jié)節(jié)和多個(gè)鎖骨上、縱膈和上腹淋巴結(jié)，直徑達(dá) 12 mm。在用對(duì)比劑之前和之后獲得的腦 MRI 掃描顯示，右側(cè)和左側(cè)大腦半球有多處點(diǎn)狀增強(qiáng)病灶，直徑達(dá) 4 mm，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）圖像有輕度周圍高密度。病變的分布主要位于軸內(nèi)并累及白質(zhì)以及灰質(zhì)與白質(zhì)交界，盡管一處病變似乎在軸外和另一處病變似乎累及皮質(zhì)的灰質(zhì)。便攜式腦電圖檢查結(jié)果正常，有重疊β（波）活動(dòng)，并且沒(méi)有癲癇樣活動(dòng)的證據(jù)。3 份誘導(dǎo)痰標(biāo)本顯示真菌濕法制備有菌絲，并且抗酸桿菌為陰性。痰培養(yǎng)生長(zhǎng)出白色念珠菌和正常呼吸道菌群。痰、尿和血的分枝桿菌和真菌培養(yǎng)仍為陰性。我們進(jìn)行了腰穿，腦脊液（CSF）的分析結(jié)果正常。HIV RNA水平為3010 copies/ml CSF，細(xì)胞學(xué)檢查沒(méi)有惡性細(xì)胞。

    在第 9天，胰腺周圍淋巴結(jié)細(xì)針抽吸檢查顯示沒(méi)有惡性細(xì)胞，流式細(xì)胞術(shù)檢查顯示 T 淋巴細(xì)胞，CD4 T 細(xì)胞與 CD8 T細(xì)胞比倒置，并且沒(méi)有單克隆 B 細(xì)胞。眼科檢查顯示視網(wǎng)膜病變，包括淺表變白和松散的白色浸潤(rùn)，上述結(jié)果符合CMV 或 HIV 所致視網(wǎng)膜?。ǖ谋憩F(xiàn)）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果正常。

    氟哌啶醇被停用，并且根據(jù)需要用奧氮平和勞拉西泮治療煩躁。我們開(kāi)始用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（恩曲他濱、替諾福韋、阿扎那韋和利托那韋）治療和預(yù)防性甲氧芐啶—磺胺甲唑。

    在第 12 天，我們實(shí)施了一次診斷性操作。

    鑒別診斷

    奧利弗·弗羅伊登賴希醫(yī)師：我知道這個(gè)病例的診斷。我們能否回顧一下影像學(xué)檢查？

    米克爾·拉爾韋（Mykol Larvie）醫(yī)師：腹部CT掃描（圖2A）顯示十二指腸第二段后方有一個(gè)外觀上為典型十二指腸憩室的結(jié)構(gòu)，盡管最初引起了對(duì)該結(jié)構(gòu)為腫塊（無(wú)論是炎性還 是惡性）的擔(dān)心。有增大的低密度淋巴結(jié)，包括主動(dòng)脈腔淋巴結(jié)合主動(dòng)脈周淋巴結(jié)，我們最初擔(dān)心其中一些淋巴結(jié)為胰腺旁腫塊。膽囊壁增厚并在膽囊周 圍有少量液體。

    腦 CT 顯示沒(méi)有有臨床意義的異常。一處微小的點(diǎn)狀軸內(nèi)鈣化是一種非特異性和非急性表現(xiàn)。腦 MRI顯示T2 加 權(quán)圖像上有多個(gè)增強(qiáng)高信號(hào)病灶（主要為點(diǎn)狀），包括一個(gè)位于右中顳葉的病灶和另一個(gè)位于左下顎葉的病灶，沒(méi)有占位效應(yīng)的證據(jù)。盡管運(yùn)動(dòng)偽像降低了圖像質(zhì) 量，但沒(méi)有出血或膿腫的明顯證據(jù)。

    弗羅伊登賴希醫(yī)師：該患者有新發(fā)精神病。他還反復(fù)聲稱（自己）已死亡和是死人，這符合虛無(wú)妄想[稱為科塔爾（Cotard） 綜合征]（的表現(xiàn)），虛無(wú)妄想發(fā)生于當(dāng)患者變得不了解自己而導(dǎo)致（覺(jué)得自己）是死人的妄想時(shí)。精神病是一種癥狀，并非一個(gè)診斷，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性（器 質(zhì)性）精神病。遺憾的是，目前尚無(wú)簡(jiǎn)易的方法根據(jù)精神病本身特征能夠可靠地鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性精神病，而總體臨床狀況的評(píng)估在縮小鑒別診斷（范圍）和確定 （病情）緊急程度方面很重要。

    譫妄

    我們必須問(wèn)的第一個(gè)問(wèn)題是該患者的新發(fā)精神病是否由一種危及生命的基礎(chǔ)內(nèi)科病況（例如譫妄）導(dǎo)致。精神病常見(jiàn)于 譫妄患者。

    譫妄的臨床診斷取決于兩個(gè)主要特征的存在：注意力的破壞和睡眠-清醒周期的破壞，后者導(dǎo)致在一天病程中癥狀波動(dòng)。如果次要特征（例如精神?。┭谏w了注意力不集中這一核心問(wèn)題，則譫妄可能易被遺漏。腦電圖（EEG）顯示彌漫性慢（波），提示譫妄，但正如在該患者，正常 EEG 敏感性不足以可靠地排除譫妄。

    在一例有精神狀態(tài)波動(dòng)和發(fā)熱的患者，突然發(fā)生的精神病是一種譫妄，直至證明為其他病況。在該患者，我們的鑒別診斷和評(píng)估必須集中于他的晚期 HIV感染。因此，一次包括 CSF 分析和 MRI檢查的全面評(píng)估為排除感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性病況所必需。

    HIV相關(guān)癡呆

    譫妄往往發(fā)生于有認(rèn)知損害和癡呆的患者。由于該患者有晚期 HIV 感染，因此他有 HIV 相關(guān)癡呆的危險(xiǎn)，這種癡呆是 高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）引入前的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。典型表現(xiàn)是進(jìn)行性癡呆伴皮質(zhì)下特征（情感淡漠、注意力不集中和喪失保持記憶力）以及運(yùn)動(dòng)功能 異常（例如精神運(yùn)動(dòng)緩慢）。當(dāng)精神病發(fā)生于 HIV 相關(guān)癡呆患者時(shí)，特征為顯著煩躁、易激惹和妄想（所有這些均存在于該患者），并且往往是一種被稱為“AIDS 躁狂癥”的躁狂綜合征的一部分。

    HIV 相關(guān)癡呆是一個(gè)排除診斷，由CSF 分析和 MRI 檢查結(jié)果支持。該患者幾乎肯定有某種程度的 HIV 感染所致腦受累，正如重度免疫抑制和在 CSF 中存在 HIV RNA 所提示的那樣。在他的急性疾病消退后，他的認(rèn)知損害程度將需要復(fù)查 全部神經(jīng)精神檢測(cè)。最可能的情況是，他處于 HIV 相關(guān)癡呆早期，因?yàn)樗麤](méi)有局部表現(xiàn)，并且他的病史顯示沒(méi)有認(rèn)知減退。

    一般內(nèi)科病況所致精神病

    精神病可發(fā)生于譫妄患者和癡呆患者。它也有可能作為基礎(chǔ)內(nèi)科病況（例如 HIV 感染）的一種直接表現(xiàn)而發(fā)生。HIV相關(guān)精神病的常見(jiàn)臨床特征包括沒(méi)有前驅(qū)癥狀而突然發(fā)生、妄想（87%的患者）、幻覺(jué)（61%）和情緒癥狀（81%）。 在HIV相關(guān)精神病中，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)通常有限，并且 CT 表現(xiàn)為非特異性，然而，50%的病例 EEG 異常。認(rèn)知損害一直被描述為 HIV 相關(guān)精神病的一個(gè)特征，盡管它無(wú)法與精神分裂癥的首次發(fā)作區(qū)分開(kāi)來(lái)。由于物質(zhì)濫用是 HIV 感染患者的一種常見(jiàn)合并病癥，并且可進(jìn)一步損害認(rèn)知，因此排除用酒精或其他藥物是一種致病原因是重要的。我將不會(huì)在一例譫妄 患者中診斷 HIV 相關(guān)精神病。

    原發(fā)性精神病癥

    沒(méi)有 HIV 作為致病因素的原發(fā)性精神病癥（例如精神分裂癥）可發(fā)生于一些有明確HIV感染的患者。在該患者，精神分 裂癥首次發(fā)作不太可能，因?yàn)榫穹至寻Y的發(fā)病通常并不突然，而是包括一個(gè)數(shù)年的前驅(qū)期，伴有功能和社交能力的逐漸喪失。該患者已婚，有孩子，并且 39 歲的年齡對(duì)精神分裂癥首次發(fā)作而言已經(jīng)太大，因?yàn)槟行酝ǔＴ?20 多歲時(shí)發(fā)病。然而，精神病是除精神分裂癥外其他精神病癥的一個(gè)特征。例如，作為對(duì)應(yīng)激原的反應(yīng)而在一天或大約一天的病程中非常突然發(fā)生的精神病被稱為“反 應(yīng)性精神病”，也有可能發(fā)生于 HIV 感染的患者。該患者的譫妄足以解釋他的精神病，無(wú)需找到引起精神病的原因?？傊R床病史（一例有全身癥狀和發(fā)熱的患者突發(fā)精神?。┖拖盗芯駹顟B(tài)檢查的 結(jié)果（特征為妄想、注意力問(wèn)題以及有時(shí)定向障礙）提示這例有 AIDS 和重度免疫抑制的患者存在譫妄。非特異性 MRI 表現(xiàn)和腰穿檢查顯示 HIV 病毒復(fù)制，但沒(méi)有其他感染，提示 HIV 相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙之一是譫妄的一個(gè)易感因素。MRI 上所見(jiàn)的小病變不足以解釋該患者的精神病，特別是考慮到他有譫妄（很可能由全身感染所致）的明確證據(jù)。

    HIV感染的后期診斷

    內(nèi)斯利·巴什格茲（Nesli Basgoz）醫(yī)師：我知道這個(gè)病例的診斷。對(duì)任何有發(fā)熱和精神狀態(tài)突然改變的患者均必須考慮感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性病況。在這例有HIV-1感染和低CD4 T細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者，我們的鑒別診斷必須包括在免疫抑制 宿主中導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的（疾?。┻^(guò)程。腦弓形蟲(chóng)病是可能的，因?yàn)樵摶颊哂羞^(guò)去感染的血清學(xué)證據(jù)。然而，MRI檢查未辨別出腦膿腫使這一診斷不太可 能。隱球菌性腦膜炎是另一種可能性。在隱球菌性腦膜炎中，CSF分析的結(jié)果往往無(wú)異常，因?yàn)樵撋矬w有可能不引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。該患者的CSF不存在隱 球菌抗原使這一診斷不太可能。結(jié)核分枝桿菌感染有可能導(dǎo)致慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。該患者沒(méi)有結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核瘤的證據(jù)。盡管 MRI 有可能顯示明顯的疾病，但它對(duì)檢出中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲不是特別敏感，因此不能排除累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核病。還應(yīng)考慮 CMV 感染，尤其是考慮到視網(wǎng)膜檢查所見(jiàn)的異常。血和CSF 的 CMV 檢測(cè)為陰性，這使 CMV 腦炎不太可能（盡管并非不可能）。該患者還有與愛(ài)潑斯坦-巴爾病毒相關(guān)的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病或淋巴瘤的危險(xiǎn)，但沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)支持這些診斷。

    在這例顯著免疫抑制的患者，多種機(jī)會(huì)性感染有可能被涉及，因?yàn)獒t(yī)學(xué)簡(jiǎn)約性法則不適用于低 CD4 T 細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者?？赡艿臋C(jī)會(huì)性感染的范圍廣大，但大多數(shù)疾病由數(shù)量相對(duì)少的生物體導(dǎo)致。在該病例，兩種最重要預(yù)測(cè)因素是 CD4 T細(xì) 胞計(jì)數(shù)為 30/mm3和該患者來(lái)自結(jié)核病流行的加勒比海島嶼這一事實(shí)。他的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、咳嗽和淋巴結(jié)腫大均符合播散性結(jié)核（的表現(xiàn)）。盡管他的結(jié)核病純化蛋 白衍生物皮膚試驗(yàn)為陰性，但這種試驗(yàn)在正常宿主中缺乏敏感性，并且在低CD4 T 細(xì)胞計(jì)數(shù)的該患者可能無(wú)法提供信息。我們還需要考慮與結(jié)核病行為相似的真菌感染，包括組織胞漿菌病。

    在該患者住院期間，他的血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平持續(xù)高。由于淋巴結(jié)抽吸的初始檢查沒(méi)有顯示抗酸桿菌或真菌，因此下一步是肝活檢。

    奧利弗·弗羅伊登賴希醫(yī)師和內(nèi)斯利·巴什格茲醫(yī)師的診斷

    有科塔爾妄想的急性精神病，很可能疊加輕度 HIV相關(guān)神經(jīng)認(rèn)知障礙。

    機(jī)會(huì)性感染或惡性病況（很可能為結(jié)核分枝桿菌）的全身效應(yīng)所致譫妄。