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    提升患者的醫(yī)療護(hù)理，改善治療預(yù)后是醫(yī)療過程中的兩大重要目標(biāo)。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都深知亟需改變目前的機(jī)構(gòu)組織以提高醫(yī)療服務(wù)綜合表現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量。然而，事實上，并非所有的變化都能促進(jìn)最終的改進(jìn)。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，任何改變在實施之前的測試就顯得尤為重要。

    在美國醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)中，最為廣泛利用的工具之一是PDSA循環(huán)，即計劃（Plan）-測試（Do）-Study（研究評估）-Act（運(yùn)用）。之所以很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)喜歡使用PDSA循環(huán)，是因為此方法可以利用小樣本的測試評估來做進(jìn)一步?jīng)Q策，包括：從不同PDSA循環(huán)中決定哪種改變可以引導(dǎo)致想要的改進(jìn)結(jié)果？通過改變究竟會帶來多少可觀及可預(yù)測的改變？究竟預(yù)想中的改變是否會最終在實際環(huán)境中成功？究竟改變會帶來多少運(yùn)營上的影響及這些影響是否可以被接受？究竟改變是否會遭遇到員工抵觸情緒及其對應(yīng)解決方法等。
 

    如上圖所示，在正式進(jìn)入PDSA循環(huán)前須回答三大問題，這三大問題在使用PDSA中起到對整體工作改善的方向指導(dǎo)作用，是綱領(lǐng)性問題。

    問題一：我們想要努力完成什么？

    這個問題的回答過程可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確自己想要改進(jìn)的具體方向、內(nèi)容、目標(biāo)和期望結(jié)果。

    問題二：我們?nèi)绾沃雷兓且环N改進(jìn)？

    實際的改進(jìn)只能通過測量評估得以證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要考慮的是在一個改進(jìn)措施進(jìn)行實際運(yùn)用時究竟可以帶來多少不同。并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在評估改進(jìn)時收集哪些數(shù)據(jù)進(jìn)行評估達(dá)成一致。如果評估結(jié)果的變化向著預(yù)期結(jié)果發(fā)展，那么就可以認(rèn)為是一種改進(jìn)。

    問題三：我們可以進(jìn)行哪些改變來促進(jìn)最終結(jié)果的改善？

    只有在變化進(jìn)行實施了以后才會發(fā)生改善，但不是所有變化都能導(dǎo)致改善。PDSA中辨認(rèn)哪種改變來促進(jìn)最終改善的方法是，在實際運(yùn)用前對其進(jìn)行測試，以便利于決策。

    PDSA循環(huán)是通過計劃、嘗試、觀察結(jié)果和實施進(jìn)行快速測試變化的一個有效工具。這是一種用于行動導(dǎo)向?qū)W習(xí)的科學(xué)方法。許多美國質(zhì)量改進(jìn)實踐者堅信，使用PDSA循環(huán)可以快速定位目前改善項目位于什么階段，并可以快速預(yù)判未來質(zhì)量改善項目發(fā)展的趨勢。
 

    （PDSA中具體操作內(nèi)容）

    計劃（Plan）

    PDSA周期的計劃階段。當(dāng)一個質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊在理解當(dāng)前問題的本質(zhì)，并了解本質(zhì)問題的起源、發(fā)生過程，以及懷著特定的想法試圖改善這個問題時，意味著團(tuán)隊已經(jīng)做好測試特定想法的準(zhǔn)備。計劃這個階段幫助團(tuán)隊進(jìn)一步明確以下內(nèi)容：

    ●哪個過程需要改進(jìn)？

    ●要求改進(jìn)的話，改進(jìn)多少是必要的？

    ●哪些變化需要實施？

    ●什么時候?qū)嵤┻@些變化？

    ●如何評估變化的有效性？

    ●改變會帶來哪些影響？（例如人員、過程等）需要注意的是，在測試變化前，質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊需要和其所影響到的人或部門進(jìn)行溝通。溝通環(huán)境使得人們了解改變的重要性，在及時受到不同程度影響下仍可確保PDSA往下一步發(fā)展。

    Do（測試）

    測試階段，質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊主要對預(yù)想的改進(jìn)措施進(jìn)行測試，并收集數(shù)據(jù)為下一步評估做準(zhǔn)備。期間任何問題和意見都應(yīng)在測試過程進(jìn)行詳細(xì)記錄，便于下一步的數(shù)據(jù)分析和研究。

    Study（研究評估）

    質(zhì)量改進(jìn)小組對測試所獲取的數(shù)據(jù)、反饋內(nèi)容等進(jìn)行研究，評估改變措施是否成功或是否需要進(jìn)一步改善。研究評估階段需要考慮：

    ●測試后過程是否改進(jìn)？如果改進(jìn)，改進(jìn)多少？

    ●是否達(dá)到改進(jìn)的最終目標(biāo)？

    ●使用新方法是否使操作過程更加復(fù)雜？

    ●在測試改變過程中是否有未預(yù)期的事件發(fā)生？

    ●除了在目前測試所獲基礎(chǔ)上，在測試過程中有無新的內(nèi)容需要進(jìn)一步了解？

    在回答以上問題以后，質(zhì)量改進(jìn)小組可以明確團(tuán)隊是往下一步Act（實際運(yùn)用）發(fā)展，還是繼續(xù)回到Plan或者Do的階段。如果測試后過程沒有得到改善，團(tuán)隊?wèi)?yīng)該回顧測試結(jié)果來明確原因。如果計劃沒有問題，則需要仔細(xì)研究測試階段所收集數(shù)據(jù)的可信程度和數(shù)據(jù)收集方法。當(dāng)然，如果測試階段沒有問題，就需要重新從計劃階段入手進(jìn)行另一輪的PDSA循環(huán)。反之，如果測試過程顯示得到了改善，質(zhì)量管理團(tuán)隊需要確定發(fā)生的改進(jìn)是否已經(jīng)足夠。如果團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)測試改善的程度沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，則需要考慮使用其他方法來調(diào)整過程直到改進(jìn)目標(biāo)的實現(xiàn)。其中可以考慮在測試階段使用相同的步驟，或不同的步驟以達(dá)到總體目標(biāo)。對于多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，通常都需要經(jīng)歷幾個小型測試，即多個PDSA周期，最終達(dá)到預(yù)想目標(biāo)的結(jié)果，但基本這些測試都可在一個很短的時間內(nèi)有效地完成。

    Act（實際運(yùn)用）

    此階段，質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊需要施行兩方面內(nèi)容：決定之前的改進(jìn)措施是否可以運(yùn)用到實際工作環(huán)境中；計劃下一步的PDSA循環(huán)。

    使用多個PDSA循環(huán)可以幫助質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊更好地完成改進(jìn)目標(biāo)。盡管連續(xù)的PDSA循環(huán)都是重于對某一環(huán)節(jié)的改進(jìn)，在實際操作過程中也可反映出干預(yù)醫(yī)療環(huán)節(jié)所需要改善的其它內(nèi)容。每個測試循環(huán)都是一次學(xué)習(xí)，在測試過程中如果遇到其它需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)，可以根據(jù)特定環(huán)節(jié)開辟新的改進(jìn)項目。在連續(xù)的PDSA過程中，團(tuán)隊也會獲取一些意外的收獲，或者是當(dāng)初在計劃階段沒有考慮到的內(nèi)容而產(chǎn)生的問題。
 

    （連續(xù)性的PDSA循環(huán)過程示意圖）

    使用連續(xù)PDSA循環(huán)，美國大型醫(yī)院質(zhì)量管理團(tuán)隊有以下建議：

    ●針對變化，計劃多周期的循環(huán)并對其進(jìn)行測試；●提前幾個循環(huán)想到所可能涉及的內(nèi)容；

    ●縮減測試樣本；

    ●可在志愿者上先測試；

    ●獲取共識，特別需要聚集那些愿意配合進(jìn)行PDSA循環(huán)的工作人員、患者和其家屬；●需要創(chuàng)新力；

    ●在每個測試中都要收集有用的數(shù)據(jù)；

    ●在寬泛的條件范圍內(nèi)進(jìn)行測試；

    ●使用限時的快速測試提高效率，例如詢問“在下周二前我們可以完成什么改變的測試？”