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 糖尿病強(qiáng)化治療的得與失-卞茸文教授

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糖尿病強(qiáng)化治療的得與失
新時(shí)代的開(kāi)啟，新問(wèn)題的面對(duì)
1923年,胰島素進(jìn)入臨床
上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)2萬(wàn)5千例糖尿病患者使用了該藥
胰島素發(fā)現(xiàn)和上市后 醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為糖尿病可以徹底治愈了
但是, 糖尿病并沒(méi)有被終結(jié)
內(nèi)容
首先要解決
高血糖與并發(fā)癥關(guān)系的爭(zhēng)論
爭(zhēng)論的終結(jié)
UKPDS :平均HbA1c水平與心梗和微血管終點(diǎn)事件發(fā)生率的關(guān)系
2000年前的主要糖尿病強(qiáng)化降糖研究
進(jìn)一步要解決
內(nèi)容
強(qiáng)化治療對(duì)大血管的獲益
強(qiáng)化治療大血管的獲益令人關(guān)注
強(qiáng)化治療大血管獲益的期待與失望
強(qiáng)化治療大血管獲益的信心重拾
糖尿病與CVD的流行病學(xué)
1979年Framingham研究：
糖尿病使男性CVD死亡增加2倍，女性增加3倍1
1993年Mr.Fit發(fā)現(xiàn)：
觀察12年，糖尿病CVD死亡9.7%，對(duì)照組僅2.6%2
ACCORD研究被叫停
死亡率：血糖常規(guī)治療組為203 (11/1000/y) ，強(qiáng)化治療組為257 (14/1000/y) , 血糖強(qiáng)化治療組的死亡率比常規(guī)治療組高3/1000/y, 且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.
血糖強(qiáng)化治療組非致命性心血管事件發(fā)生率較標(biāo)準(zhǔn)治療組低10%，但一旦發(fā)生極易死亡。此外，強(qiáng)化治療組非常規(guī)突發(fā)事件發(fā)生率較高，甚至沒(méi)有一次明確的心臟病發(fā)作。
國(guó)家心肺和血液研究所（NHLBI） 基于參試者安全考慮，停止血糖強(qiáng)化治療，強(qiáng)化治療組的所有患者將采用常規(guī)治療直至2009年6月研究結(jié)束。


期待變成了失望
信心重拾
DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。?/span>
DCCT/EDIC研究（1型糖尿?。?/span>
DCCT/EDIC研究提示
以血糖控制接近正常為目標(biāo)的強(qiáng)化治療不僅降低T1DM患者微血管病變的危險(xiǎn)性，而且使心血管疾病總死亡率下降 42% 、非致死性心肌梗死和腦卒中等嚴(yán)重心血管事件和心血管疾病死亡率降低 57%。
“代謝記憶效應(yīng)”
UKPDS 10年后續(xù)研究
終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”


在研究后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但仍可觀察到微血管病變風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)下降，以及出現(xiàn)心肌梗死和任何原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)的顯著下降
信心重拾
Lancet文獻(xiàn)：五大研究薈萃分析證明
Lancet文獻(xiàn)：五大研究薈萃分析證明
進(jìn)一步要解決
內(nèi)容
循證的啟示
糖尿病患者的高血糖提高心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)
低血糖是預(yù)測(cè)心血管死亡首要因素


強(qiáng)化治療問(wèn)題的實(shí)質(zhì)

循證分析研究提示
最終要解決
內(nèi)容
個(gè)體化治療目標(biāo)的確定

血糖控制的強(qiáng)度應(yīng)該多大？
早期糖尿病治療策略
晚期糖尿病治療策略
來(lái)自44thEASD年會(huì)的聲音
大型循證研究的啟示
ACCORD、VADT試驗(yàn)過(guò)快過(guò)強(qiáng)的強(qiáng)化降糖方式，導(dǎo)致低血糖事件增多、體重增加，將嚴(yán)重影響患者預(yù)后

對(duì)高齡、長(zhǎng)病程、已有心血管并發(fā)癥的患者強(qiáng)化治療風(fēng)險(xiǎn)大
HbA1C6.5%的目標(biāo)是合理和可達(dá)到的

強(qiáng)化達(dá)標(biāo)必須盡早

早期開(kāi)始血糖達(dá)標(biāo)治療，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，反而有長(zhǎng)期益處
基于 ADA 指南的推薦
在成人中HbA1c < 7%
個(gè)體化：基于病理生理年齡、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用藥情況、低血糖的無(wú)意識(shí)和妊娠
HbA1c接近正常范圍（如< 6.5%）
選擇性適用于那些具有可實(shí)踐性和達(dá)到該目標(biāo)而不明顯增加負(fù)擔(dān)和無(wú)低血糖癥的患者
較不嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)
對(duì)于存在低血糖癥、預(yù)期生命有限、存在的共病不適合嚴(yán)格控制的患者
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