ESC2012年STEMI診斷與治療指南解讀
正在德國慕尼黑舉行的歐洲心臟病學會（ESC）2012年年會同時發(fā)布了6個新的指南，其中包括ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）診斷與治療指南。新版指南的要點包括如下8個方面：
1. 急診處理：
⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動診斷與治療程序；
⑵在10分鐘內盡快完成12導聯(lián)心電圖；
⑶對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監(jiān)測；
⑷對于有進行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應當積極處理；
⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實施再灌注治療區(qū)域網絡基礎上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；
⑹能夠實施直接PCI的中心必須提供24小時/7天的服務，盡可能在接到通知后60分鐘內開始實施直接PCI；
⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 （如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內或直接到能夠實施PCI的醫(yī)院，則 ≤60 分鐘）。
2. 再灌注治療：
⑴所有癥狀發(fā)作 <12 小時并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；
⑵如果有進行性缺血證據，即使癥狀發(fā)作時間 >12小時或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。
3. 直接PCI：
⑴如果是有經驗的團隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內實施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實施直接PCI；
⑵在合并嚴重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實施直接PCI，除非預計PCI相關的延遲時間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；
⑶與單純球囊成形術比較，直接PCI時優(yōu)先考慮支架術；
⑷在癥狀發(fā)作>24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的患者（無論是否進行了溶栓治療），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施PCI；
⑸如果患者沒有應用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應當優(yōu)先選擇藥物洗脫支架；
⑹應用阿司匹林和下列1種ADP受體拮抗劑進行雙重抗血小板治療：對沒有使用過氯吡格雷的患者，如果沒有卒中/一過性腦供血不足病史并且年齡<75歲，應用普拉格雷；替格瑞洛；或沒有普拉格雷或替格瑞洛時或禁忌應用時，應用氯吡格雷；
⑺必須應用1種可以注射的抗凝藥物：比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素；在沒有應用比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素。
4.溶栓治療：
⑴在癥狀發(fā)作12小時之內沒有禁忌癥的患者，如果沒有有經驗的團隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內實施直接PCI，建議溶栓治療；
⑵對于早期（癥狀發(fā)作后 <2小時）就診的大面積和出血低危的患者，如果首次醫(yī)療接觸到球囊充盈時間>90分鐘，應當考慮溶栓治療；
⑶如果可能，應當在院前啟動溶栓治療；
⑷與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來替普酶）；
⑸必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外，還有指征應用氯吡格雷；
⑹ 在接受溶栓治療的患者，建議進行抗凝治療，直到實施血運重建治療（如果實施）或住院期間連續(xù)8天；
⑺抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（與普通肝素比較優(yōu)選）；或給予普通肝素，根據體重調整靜脈注射和滴注劑量；在應用鏈激酶溶栓的患者，靜脈注射磺達肝癸鈉，24小時后改為皮下注射；
⑻對所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征轉運到能夠實施PCI的中心；
⑼溶栓失敗（60分鐘時ST段回落 <50％）的患者，有即刻實施補救PCI的指征；
⑽對于反復發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據時，有急診PCI的指征；
⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實施旨在進行血運重建治療的急診血管造影；
⑿溶栓成功后有指征實施旨在進行梗死相關動脈血運重建治療的急診血管造影；
⒀在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實施血管造影的最佳時機是3–24小時。
5.特殊人群：
⑴必須采用同樣的方式男性和女性患者；
⑵對于癥狀不典型的女性、糖尿病和老年患者，必須高度警惕心肌梗死；
⑶對于老年和腎功能不全的患者，必須特別注意合理調整抗栓藥物劑量。
6.后勤保障：
⑴所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院，均必須有配備齊全的CCU，包括能夠治療心肌缺血、嚴重心力衰竭、心律失常和常見合并性疾病；
⑵對于溶栓成功不太嚴重的患者，至少要在CCU觀察24小時，然后轉入過渡病房，繼續(xù)監(jiān)測24–48小時。
7.風險分層與影像檢查：
⑴在急性期，診斷不確定時，急診超聲心動圖檢查可以提供幫助。然而，如果結論不明確并且仍然有疑問，應當考慮進行急診冠狀動脈造影；
⑵急性期后，所有患者均應當接受超聲心動圖檢查，評估梗死面積和靜息左心室功能，如果超聲心動圖檢查不可行，可以采用MRI作為可供選擇的方法；
⑶對于多支病變的患者，或者考慮對其他血管實施血運重建治療的患者，有指征進行負荷試驗或影像檢查，評價缺血和存活心肌。
8.長期治療：
⑴必須嚴格控制危險因素，尤其是吸煙；
⑵有指征進行長期抗血小板治療；
⑶雙重抗血小板治療有指征使用12個月；
⑷在有心力衰竭或左心室功能障礙的患者，有指征應用口服β-阻滯劑治療；
⑸在所有患者必須獲得空腹血脂水平譜；
⑹在所有患者，只要沒有禁忌癥或不能耐受史，入院后均應開始給予大劑量他?。?br />
⑺對于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征應用血管緊張素轉換酶抑制劑；
⑻血管緊張素受體阻斷劑可以作為血管緊張素轉換酶抑制劑的選擇藥物；
⑼如果左心室射血分數≤40％ 心力衰竭或糖尿病，只要沒有腎功能損害或高鉀血癥，就有指征應用醛固酮拮抗劑。
然而，新版指南指出，未來的研究重點應當著眼于：
⑴最大程度降低早期心跳驟停的策略；
⑵提高患者和公眾對STEMI癥狀的認識；
⑶優(yōu)化高質量、同樣的早期 STEMI診斷和治療的臨床路徑；
⑷盡可能減少STEMI之后的心肌損傷和左心室功能障礙；
⑸明確在直接PCI患者處理非罪犯血管的優(yōu)化治療策略；
⑹在接受支架治療并且有指征應用口服抗凝治療的患者，確定長期優(yōu)化抗栓治療方案；
⑺確定早期就診患者院前溶栓的價值；
⑻確定最佳的聯(lián)合抗栓治療和時間；
⑼在糖尿病或急性高湯血癥的患者，確定最佳的血糖處理目標和策略；
⑽開發(fā)處理室間隔穿孔的經皮治療技術；
⑾有效和安全的細胞治療來修復心肌或最大程度減少心肌損害的后果；
⑿最大程度減少STEMI時或之后發(fā)生室性心動過速或心室顫動患者猝死的風險；
⒀達到并維持長期有效控制危險因素的有效策略。（中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 作者：顏紅兵 霍勇）
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