白血病的發(fā)病率及診治原則
據(jù)國外統(tǒng)計，白血病約占腫瘤總發(fā)病率的3%左右，是兒童和青年中最常見的一種惡性腫瘤。歐洲和北美發(fā)病率最高，其死亡率為3.2-7.4/10萬人口。亞洲和南美洲發(fā)病率較低，死亡率為2.8-4.5/10萬人口。
白血病是一類造血干細胞異常的克隆性惡性疾病。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織，同時使正常造血受抑制，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染及各器官浸潤癥狀。
白血病的分類
根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程，白血病可分為急性和慢性兩大類。
一、急性白血病：是一類造血干祖細胞來源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病。臨床以感染、出血、貧血和髓外組織器官浸潤為主要表現(xiàn)，病情進展迅速，自然病程僅有數(shù)周至數(shù)月。一般可根據(jù)白血病細胞系列歸屬分為急性髓系白血?。ˋML）和急性淋巴細胞白血病（ALL）兩大類。
（一）急性粒細胞性白血病分型
1.FAB分型：
M0：未分化性粒細胞性白血病
M1：部分分化性粒細胞性白血病
M2：分化性粒細胞性白血病
M3：早幼粒細胞性白血病
M4：粒單細胞性白血病
M5：單核細胞性白血病
M6：紅白血病
M7：巨核細胞性白血病
2.WHO急性髓系白血病（AML）和相關前驅細胞腫瘤2008分類
1997年來自美、歐、亞等各大洲的國際血液病學家和腫瘤學家組成的臨床醫(yī)師委員會與病理學家共同討論，提出血液腫瘤疾病、白血病、淋巴瘤的新分類方法。
在白血病FAB、MIC分類方法的基礎上，提出了WHO分類法，經過2年的臨床試用后，于1999年及2000年對新分類修定，做了進一步的解釋和認定，形成WHO2000分類，在此基礎上又形成2008分類。
（二）急性淋巴細胞性白血病分型
ALL根據(jù)免疫表型不同可分為B-細胞和T-細胞兩大類。
2000WHO將急性淋巴細胞白血?。ˋLL）分為三種亞型：
（1）前體B細胞急性淋巴細胞白血病（細胞遺傳學亞型）：t（9；22）（q34；ql1），（BCR/ABL）；t（4；llq23），（MLL重排）；t（1；19） （q23；p13）；（E2A/PBX1）；t（12；21） （p12；q22），（ETV/CBF）。
（2）前體T細胞急性淋巴細胞白血病（T—ALL）。
（3）Burkitt細胞白血病。FAB分型中的急淋形態(tài)學亞型分型方法，因可重復性較差，現(xiàn)已基本放棄，不再把急性淋巴細胞白血病分為L1、L2、L3。 骨髓中幼稚細胞>25%時診斷采用ALL的名稱，幼稚細胞≤25%稱為母細胞淋巴瘤。
二、慢性白血病：其特征是有功能的已分化成熟細胞過度增生，因此慢性白血應是一種由于信號傳導不良或細胞增殖失控所至的疾患，而非成熟障礙所至。慢性白血病常見有慢性粒細胞性白血?。–ML）、慢性淋巴細胞性白血?。–LL）。
白血病的治療
1.支持治療
急性白血病的診斷一旦可以確立，接下來的24~48h通常為患者接受誘導化療做準備，往往患者的一般情況越好對誘導化療的耐受性越強，下述的情況在幾乎所有的要接受誘導化療的患者均會遇到的情況。
1）利尿和糾正電解質平衡：維持適當?shù)哪蛄渴穷A防由于細胞崩解而導致腎功衰竭的重要手段。
2） 預防尿酸性腎病。
3）血制品的正確使用：許多急性白血病的患者均伴有骨髓功能障礙，因此必須糾正癥狀性貧血及血小板減少。
4）發(fā)熱及感染的防止。
2.化學治療
（1）治療的目的
化學治療的目的是清除白血病細胞克隆并重建骨髓正常造血功能。
兩個重要的原則更需明確：
（1）長期緩解的病例幾乎只見于有完全緩解（CR）的病例；
（2）除了骨髓移植可做為挽救性治療的手段外，對于開始治療的反應可以預測白血病病人的預后。
盡管白血病治療的毒性較大，且感染是化療期間引起亡的主要原因，但未經治療或治療無效的白血病病人的中位生存期只有2～3個月，絕大部分未經治療的病例均死于骨髓功能障礙。
化療的劑量并不應因細胞減少而降低，因為較低劑量仍會產生明顯的骨髓抑制而改善骨髓功能方面幫助不大，但對于最大限度地清除白血病細胞克隆極為不利。
（2）化學治療的種類
1）誘導化療 是開始階段的高強度化療，其目的是清除白血病細胞克隆而取得完全緩解（CR）。
緩解后化療：是真對經誘導化療已取得完全緩解后的病人，為進一步消滅那些殘留的白血病細胞。目前誘導緩解的成功率較高，而治療的關鍵在于改進緩解后的鞏固治療。
2）鞏固治療 重復使用與誘導治療時相同或相似的劑量的化療方案，并在緩解后不久即給予。
3）強化治療 增加藥物的劑量（如HD-Arc-C）或選用非交叉性耐藥的方案，一般在取得緩解后馬上給予。
骨髓移植（BMT）
BMT在AML中的治療效果受多種因素的影響，移植相關死亡率、年齡、和其他預后因素等均應加以考慮。
診斷時有預后良好因素的（如伴有t（8;21）、t（15;17），inv（16））患者，可不必考慮年齡因素使用標準的誘導緩解后治療。
無預后良好因素者，尤其是骨髓細胞核型差的病例，應在第1次緩解后選擇自體或異基因BMT。第1次緩解后便采用無關供者的BMT的治療，這種骨髓移植是否值得進行應慎重考慮，即便是對于治療相關性AML或是繼發(fā)于骨髓異常增生的AML均屬臨床研究性質。
（1）異基因骨髓移植：
近年來有關異基因骨髓移植的報導很多，但據(jù)估計最多有10%左右的AML患者真正適合進行配型相合的異基因骨髓移植。
異基因骨髓移植一般在40或45歲以下的患者進行，但許多中心年齡放寬到60歲。第2次緩解的AML往往選擇異基因BMT，因為該類患者的長期生存率只有20%~30%。
最近的隨機對照研究表明，第一緩解后即行BMT與先行緩解后治療當復發(fā)后第2次緩解后再行BMT兩組之間生存率上無差異。
因此BMT應當用于2次緩解后的挽救治療、誘導失敗、早期復發(fā)、或某些高危病人。但適合的病例仍應進入前瞻性臨床研究以確定異基因BMT的效果。
（2）自體骨髓移植：
采用骨髓或末梢血中的造血干細胞，其優(yōu)點是無GVHD、不需要供者以及年長者耐受性好。但明顯的缺點是白血病細胞的再輸入。
隨著多種體外凈化方法的改進，自體BMT可能會成為早期強化治療的最佳方案。
4.靶向治療
（1）針對發(fā)病機制的分子靶向治療
最成功的是全反式維甲酸（ATRA）亞砷酸（ATO）治療急性早幼粒細胞白血?。ˋPL），目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制劑。
甲磺酸伊馬替尼（Imatinib，STI571，格列衛(wèi)）作為酪氨酸激酶抑制劑，針對bcr/abl融合基因的產物P210融合蛋白在慢性粒細胞白血病治療中已取得成功，對Ph1+的急性淋巴細胞白血病患者也有效果；它還有另一重要靶點就是III型受體酪氨酸激酶（RTK）家族成員C-kit（CD117）。
（2）針對表面分子的靶向治療
AML正常粒系和單核系均高表達CD33，25%AML細胞表面也有表達，正常造血干細胞和非造血組織不表達。
單抗HUM195是重組人源化未結合抗CD33 IgG，經靜脈注射進入體內后可以迅速與靶細胞結合，通過抗體依賴的細胞毒作用殺死靶細胞；藥物結合型單抗Mylotarg為CD33單抗與抗癌抗生素-卡奇霉素免疫連接物， 2000年5月獲FDA批準用于治療60歲以上的復發(fā)和難治性AML；抗CD33抗體還可以與放射性同位素偶聯(lián)用于治療復發(fā)和難治性AML及聯(lián)合白消安和環(huán)磷酰胺作為AML骨髓移植前預處理方案，獲得較好成果。
阿侖單抗（alemtuzumab）是人源化抗CD52單抗（產品有Campath），用于治療CD20陽性的復發(fā)或難治性急性白血病也取得一定效果。
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