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    慢性腦供血不足（CCCI）是由日本學者于20世紀90年代提出的疾病診斷概念，指由各種原因引起的腦血管狹窄和/或腦低灌注，導(dǎo)致腦血流量輕度低于腦生理需要量，在全腦血流減少和代謝降低的基礎(chǔ)上，以區(qū)域性病理改變?yōu)橹?，引發(fā)波動性、輕度腦功能障礙而無明確神經(jīng)缺失體征的疾病，病程在2個月以上。

    日本腦卒中學會2000年最新修訂版CCCI診斷標準為：（1）有頭暈、頭痛、頭沉等自覺癥狀。（2）有支持腦動脈硬化的所見表現(xiàn)：伴有高血壓、眼底動脈硬化改變等，或可聞及腦灌注動脈的血管雜音。（3）無大腦的局灶神經(jīng)體征。（4）CT/磁共振成像無血管性器質(zhì)性腦改變。（5）排除其他疾病導(dǎo)致的上述自覺癥狀。（6）年齡原則上大于60歲（可放寬到45歲以上）。（7）腦循環(huán)檢查確認腦血流減低。（8）數(shù)字減影血管造影或經(jīng)顱多普勒提示腦灌流動脈有阻塞或狹窄改變。以上1——5點是必備條件。

    雖然中、日、俄有大量的病例報道，臨床上亦可以見到眾多的**，但由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且難以證實腦循環(huán)障礙的存在及與臨床相關(guān)性，因此，對于其臨床上是否為一***疾病實體，尚有很大的爭議。

    基礎(chǔ)研究

    動物模型的制作可以很好地模擬人類慢性腦缺血的狀態(tài)，方法包括血管閉塞法、動靜脈瘺法及控制血管直徑法等。血管閉塞法又可分為兩血管、三血管及四血管閉塞法。其中最多采用的是雙側(cè)頸總動脈永久結(jié)扎大鼠模型（2VO）。為降低大鼠急性期的病死率，亦可采用“改良2VO法”,即先結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)動脈，1周后再結(jié)扎另一側(cè)頸內(nèi)動脈，亦可獲得同樣的效果。模型建立后大鼠腦血流的改變會經(jīng)歷急性下降期、慢性缺血期、恢復(fù)期3個階段，通常術(shù)后2——3周到3個月為慢性腦缺血期，腦血流呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，腦血流量通常維持在正常的60%——70%,組織代謝功能下降，因此適合各項病理及行為學研究。3個月后可由于毛細血管開放、細小動脈擴張及新生血管生成等代償機制使腦血流恢復(fù)正常。

    慢性腦缺血可使腦組織產(chǎn)生明顯的病理改變，如大腦皮質(zhì)萎縮、神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松和膠質(zhì)細胞增生等。也可導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎性因子表達增多、細胞凋亡及腦組織β淀粉樣蛋白腦內(nèi)沉積增多等一系列病理過程。腦內(nèi)的各種神經(jīng)遞質(zhì)可出現(xiàn)明顯紊亂，如乙酰膽堿、去甲腎上腺素和5-羥色胺水平都可明顯下降。以上改變可導(dǎo)致大腦有關(guān)功能的紊亂，出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。

    動物實驗證實，慢性腦缺血可導(dǎo)致認知功能下降及情緒障礙。YiShu通過Morris水迷宮試驗證實慢性腦缺血大鼠的視空間學習能力及非空間記憶能力均受到損害，通過Y-迷宮試驗、跳臺試驗和穿梭箱訓練等均得到類似結(jié)論。MikiK對認知和行為功能損害與腦灌注不足的程度進行了研究，發(fā)現(xiàn)腦灌注損害越重，其認知與行為功能損害越嚴重。LeeSR通過糖水偏好實驗、強迫游泳及社會互動實驗證實了慢性腦灌注不足可導(dǎo)致血管性抑郁癥的臨床假設(shè)，其機制可能與慢性腦灌注不足所致的下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度激活及海馬糖皮質(zhì)激素受體的表達紊亂有關(guān)。JianH通過質(zhì)子磁共振波譜成像證實，慢性腦灌注不足導(dǎo)致海馬感興趣區(qū)NAA/Cr比值明顯降低，表明腦血流量下降可導(dǎo)致的海馬神經(jīng)元的明顯脫失，造成認知損害。

    臨床CCCI患者的腦血流變化

    現(xiàn)代影像學技術(shù)為CCCI的研究提供了有力的幫助，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）、氙-CT（Xe-CT）、CT和磁共振（MR）皆可用于腦灌注的評估。PET是測定腦局部血流量和代謝的“金標準”,但其費用昂貴，設(shè)備普及率低，難以常規(guī)使用。SPECT可對腦血流灌注情況進行半定量分析，但其空間和時間分辨率低。Xe-CT能夠測定動態(tài)的腦血流量變化，但尚無統(tǒng)一規(guī)范的評價方法和參考值。因此，以上技術(shù)對于CCCI的腦血流評價仍處于探索階段。目前研究最多的是CT及MR灌注成像（PWI）。CT灌注成像（CTP）易于操作并應(yīng)用廣泛，而PWI操作較費時且復(fù)雜，但聯(lián)合MR擴散加權(quán)成像可篩查出急性梗死并鑒別缺血半暗帶與梗死核心區(qū)。灌注常數(shù)指標包括達峰時間（TTP）、平均通過時間（MMT）、腦血流量（CBF）及腦血流容積（CBV）。TTP、MMT是顯示腦灌注下降的最敏感指標。當缺血區(qū)灌注壓降低時，正常的機體代償調(diào)節(jié)機制可以使腦小動脈和微動脈擴張，此時可僅表現(xiàn)為TTP、MMT延長，而CBV和CBF可不下降。當血管灌注壓繼續(xù)下降超過自身代償極限后，CBV、CBF開始下降，表明腦血流灌注開始失代償。有作者研究發(fā)現(xiàn)，CCCI患者大腦半球血流降低，以顳、頂、額葉相對明顯，其次為丘腦和扣帶回。雙側(cè)的血流下降可不對稱，以左側(cè)更明顯，而左側(cè)灌注減低區(qū)以后顳葉、丘腦、頂葉多見。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，CCCI患者各腦區(qū)的CBF、CBV明顯降低，以額葉和深部白質(zhì)明顯。

    許多學者注意到腦血流循環(huán)障礙與認知和情緒障礙的關(guān)系，提出了“血管性抑郁”和“血管性認知障礙”的概念。眾多研究證實，頸動脈狹窄患者可存在認知及情緒障礙，而行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動脈支架成形術(shù)后認知及情緒障礙可明顯改善。KaoHL等通過PET技術(shù)發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄支架術(shù)后相應(yīng)腦區(qū)的糖代謝功能有明顯改善，與腦血流的改善以及認知的改善相一致。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，CCCI患者額葉、顳葉及深部白質(zhì)感興趣區(qū)的CBF下降與患者MoCA總體評分及視空間與執(zhí)行功能、記憶評分的降低有關(guān)。對于血管性抑郁，雖然在機制及診斷標準上還有不同意見，但老年腦血管病患者更易于發(fā)生抑郁癥，晚發(fā)抑郁癥患者更多具有腦血管病的危險因素，影像學檢查多伴有皮層下白質(zhì)損害等特點，提示了抑郁與血管病變的密切關(guān)系。NaardingP對注冊研究“NESDO”中378例抑郁癥患者的分析發(fā)現(xiàn)，血管性抑郁多見于有血管動脈硬化性改變及腦部有器質(zhì)性損害的患者。BaldwinRC等研究顯示，血管性抑郁以思維能力下降、皮質(zhì)功能紊亂、執(zhí)行功能下降、淡漠和精神運動的改變?yōu)樘攸c，與其他抑郁類型有所不同。王微微等研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)外大血管狹窄程度與白質(zhì)疏松的嚴重程度明顯相關(guān)。而小血管病變更是導(dǎo)致白質(zhì)疏松的重要原因。

    問題和展望

    CCCI的臨床診斷面臨著很大的困難，首先，頭暈、頭昏、頭沉等作為CCCI的核心癥狀，既缺乏特異性，也無法客觀計量。對抑郁癥或認知障礙的認識提示這些表述更可能為“軀體化”癥狀，需要有更多的臨床觀察確定抑郁和/或認知障礙是否為存在慢性腦供血不足狀態(tài)患者的核心癥狀，以及頭暈、頭昏等癥狀與抑郁及認知障礙的關(guān)系。更重要的是，要確定有無一個或多個腦區(qū)的低灌注并確定其與臨床癥狀的相關(guān)性，這是確定本病為一疾病實體的關(guān)鍵。理論上，各種原因?qū)е碌妮^長時間的心排血量下降（如主動脈瓣關(guān)閉不全）、顱腦及頸部大血管的狹窄及腦小血管病變皆可導(dǎo)致CCCI,但不同個體腦側(cè)支循環(huán)代償?shù)牟煌蓪?dǎo)致不同狀況，只有在腦灌注下降并處于失代償?shù)那闆r下才會出現(xiàn)癥狀。就CTP或PWI而言，只有當CBF及CBV下降而非僅TTP及MMT延長時，方可認為是低灌注。此外，低灌注持續(xù)的時間及部位也會導(dǎo)致臨床的不同表現(xiàn)，這都需要大量的腦血流灌注和臨床表現(xiàn)的對照研究。因此，對于CCCI的診斷，既不能簡單否定，也不能隨意診斷，還需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究。