腹痛，直腸指檢你做了嗎？
患者因“腹痛九小時(shí)”入院。患者今日凌晨一時(shí)許始感腹痛以臍周及小腹部為主，惡心未嘔吐，不發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)膚黃眼黃，昨晚有飲酒史。至今日上午患者腹痛未見(jiàn)明顯緩，疼痛加重以小腹部為主，未嘔吐，無(wú)腹瀉，今晨解大解一次，量少，色黃。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，建議手術(shù)剖腹探查。患者來(lái)我院門診求治，查腹部平片無(wú)異常，上腹部及右下腹彩超無(wú)異常。為進(jìn)一步診治，門診擬腹痛待查將其收住入院，現(xiàn)患者腹痛以小腹部為主，惡心，未嘔吐，發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)膚黃眼黃，無(wú)腹瀉，小便正常。無(wú)明確外傷史。
查T37.8℃，BP 130/80mmHg，神志清楚，急性痛苦面容，腹平，肝脾肋下未及，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，未及腹壁靜脈曲張。全腹壓痛明顯，以小腹部及右側(cè)腹為主，伴有反跳痛，小腹部及右下腹有肌緊張，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。脊柱呈生理行彎曲，無(wú)側(cè)彎，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。腹部平片兩膈下未見(jiàn)明確游離氣體，腹腔腸管無(wú)氣液平面。
患者入院后，因腹痛較劇烈，且有腹膜炎體征，有剖腹探查指征，遂擬行“剖腹探查術(shù)”。在送手術(shù)室前，因患者腹痛主要集中在下腹部，突然想起作“肛門指檢”或許能發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，遂作“肛門指檢”，發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)一棒狀異物。追問(wèn)病史，患者自訴醉酒后洗澡時(shí)有不慎跌倒，臂部著地，遂再次作骨盆平片，以防漏診骨盆骨折所致腸破裂，結(jié)果骨盆平片未發(fā)現(xiàn)骨折。再次追問(wèn)外傷史，但患者訴說(shuō)外傷史時(shí)，言語(yǔ)閃爍不定，詢問(wèn)患者親屬病情，患者配偶表示不知道外傷史，因?yàn)榉蚱揲L(zhǎng)期分居。遂考慮患者因夫妻分居，且夜間發(fā)病，有直腸內(nèi)插入異物自慰的可能。但鑒于異物不能隨便拔出，且有明確有腹膜炎，遂行手術(shù)剖腹探查。麻醉成功后，患者取截石位，進(jìn)腹后探查見(jiàn)腹腔無(wú)明顯滲液，推開(kāi)小腸，提起乙狀結(jié)腸，于腹膜后捫及條索狀硬性異物直達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部，不活動(dòng)，探查腹膜返折以上直腸上段及乙狀結(jié)腸無(wú)明顯損傷，小腸管無(wú)明顯損傷，助手從肛門內(nèi)伸入血管鉗，夾住異物遠(yuǎn)端，緩慢抽出異物，見(jiàn)異物為木質(zhì)筷子一根，長(zhǎng)約25CM。取出異物后，觀察腹膜后無(wú)明顯血腫。根據(jù)術(shù)中探查情況，術(shù)中診斷直腸內(nèi)異常伴直腸穿透?jìng)?。遂?ldquo;乙狀結(jié)腸造口術(shù)”。術(shù)后恢復(fù)好，于術(shù)后三月作造口還納術(shù)，現(xiàn)患者恢復(fù)良好，排便暢。至于木筷為何進(jìn)入肛內(nèi)刺穿直腸，因患者未作交待，至今不明，不過(guò)個(gè)人認(rèn)為有他人傷害的可能。
本病例可作以下三點(diǎn)總結(jié)：1、患者有時(shí)因個(gè)人隱私或羞于啟口的原因，不能提供確切的病史，應(yīng)予以重視。2、患者以腹痛入院，且腹痛集中于下腹部，應(yīng)常規(guī)作直腸指檢。3、因患者為直腸后壁穿透，但未刺破腹膜，雖有腹腹炎征象，但無(wú)消化道穿孔時(shí)常見(jiàn)的X線表現(xiàn)“膈下游離氣體”，而且下消化道穿孔未必會(huì)出現(xiàn)膈下游離氣體。故無(wú)膈下游離氣體不能完全排除消化道穿孔，尤其是下消化道穿孔時(shí)需注意腹膜返折下的穿孔。
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