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    神分裂癥前驅(qū)期的識(shí)別及其干預(yù)越來越引起重視。在前驅(qū)期，一般就已出現(xiàn)功能下降并有感知、思維、言語和行為等精神癥狀，有學(xué)者將這一階段的表現(xiàn)稱為精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征或精神病超高危。DSM-5已將輕微精神病綜合征列入附錄，建議進(jìn)一步研究。我們就當(dāng)前精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征干預(yù)的研究和主要爭論焦點(diǎn)進(jìn)行綜述。

    一、診斷標(biāo)準(zhǔn)和工具

    對(duì)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的診斷一直爭議不斷，其焦點(diǎn)就是對(duì)此階段出現(xiàn)了前驅(qū)期的精神癥狀，但尚不符合現(xiàn)行的精神病主要是精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，是否診斷和干預(yù)。支持方認(rèn)為這部分人群屬于精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征，轉(zhuǎn)化為精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，早診斷和干預(yù)可降低精神病轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，縮短精神病未治療期，改善預(yù)后。反對(duì)方認(rèn)為精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)并不像支持方說的那樣高，在前驅(qū)期就進(jìn)行診斷會(huì)造成精神分裂癥診斷擴(kuò)大化，加重病恥感，干預(yù)也存在倫理問題。要澄清這些問題，首先要明確這部分人群的精神病轉(zhuǎn)化率有多高，是否有必要干預(yù)和干預(yù)是否有效。而進(jìn)行上述研究則需要通用的、可靠的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的識(shí)別工具或診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前有幾個(gè)比較著名的診斷標(biāo)準(zhǔn)：澳大利亞的個(gè)人與危機(jī)評(píng)估制定的危險(xiǎn)精神狀態(tài)綜合評(píng)價(jià)；美國的危險(xiǎn)因素識(shí)別、管理和教育制定的前驅(qū)癥狀定試問卷以及德國等學(xué)者制定的標(biāo)準(zhǔn)。這些工具不全相同，但診斷都需要存在至少1項(xiàng)陽性癥狀。

    以應(yīng)用較為廣泛的SIPS為例，符合下列之一者可診斷為精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征：（1）輕微精神病性癥狀綜合征：精神癥狀在最近1個(gè)月內(nèi)每周至少出現(xiàn)1次，過去1年內(nèi)出現(xiàn)或惡化；（2）短暫間歇精神病性癥狀綜合征：癥狀有強(qiáng)烈的精神病性，癥狀出現(xiàn)在最近3個(gè)月內(nèi)，發(fā)作頻率為止少每月1次、每次持續(xù)數(shù)分鐘；（3）遺傳風(fēng)險(xiǎn)和功能衰退綜合征：有分裂型人格障礙或其一級(jí)親屬有精神病性障礙，近12個(gè)月年功能下降30%,持續(xù)至少1個(gè)月。采用上述標(biāo)準(zhǔn)的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征，1年內(nèi)出現(xiàn)首次精神病發(fā)作比例約為10%—50%,平均約36. 7%,說明這些工具可以部分預(yù)測精神分裂癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用上述工具進(jìn)行診斷評(píng)估的對(duì)象主要來源于心理咨詢機(jī)構(gòu)或早期干預(yù)中心尋求幫助的青少年。由于這部分人群受到精神癥狀的困擾、功能受損，需要得到專業(yè)的幫助，所以支持者認(rèn)為對(duì)他們進(jìn)行精神病綜合征診斷與干預(yù)是合理的。

    二、干預(yù)的目標(biāo)

    對(duì)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征進(jìn)行干預(yù)應(yīng)歸于一級(jí)預(yù)防，可以達(dá)到3個(gè)目的：第一，通過干預(yù)癥狀出現(xiàn)的關(guān)鍵階段來預(yù)防疾病的發(fā)生，這個(gè)關(guān)鍵階段就是青少年期。第二，通過改善輕微或閾下精神病延緩精神病首次發(fā)作，改善預(yù)后；精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征患者可能已經(jīng)存在腦功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化、有前驅(qū)期癥狀、認(rèn)知和社會(huì)功能下降，若給予有效的干預(yù)治療可以延緩異常病理生理過程，糾正心理功能缺陷。第三，接受干預(yù)的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征，疾病發(fā)作后可以及時(shí)被識(shí)別和治療，治療的依從性和療效會(huì)更好，康復(fù)更快。持不同意見的學(xué)者認(rèn)為，盡管有證據(jù)證實(shí)似乎受干預(yù)者的發(fā)病推遲，但是還沒有足夠的證據(jù)表明干預(yù)能阻斷導(dǎo)致慢性化的神經(jīng)生物學(xué)過程。

    對(duì)干預(yù)效果的探討目前主要為臨床結(jié)局指標(biāo)，缺乏對(duì)神經(jīng)病理過程的評(píng)估。這些指標(biāo)主要包括：精神病轉(zhuǎn)化率、癥狀改善程度、認(rèn)知與社會(huì)功能改善等。結(jié)局指標(biāo)因干預(yù)和隨訪時(shí)間而異，長期干預(yù)（≥6個(gè)月）多以降低精神病轉(zhuǎn)化率為目標(biāo)，短期干預(yù)（<6個(gè)月）重點(diǎn)關(guān)注癥狀及功能變化。界定精神病轉(zhuǎn)化的基本原則是要求癥狀達(dá)到精神病水平，且持續(xù)一定時(shí)間。美國PRIME研究規(guī)定，如果癥狀達(dá)到精神病水平，且已經(jīng)發(fā)生了1個(gè)月，每周平均至少有4d發(fā)生，每天發(fā)生至少1h就認(rèn)為已經(jīng)轉(zhuǎn)化為精神??；另一種是要求符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如達(dá)到了精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    三、干預(yù)效果

    對(duì)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的干預(yù)研究尚在起步階段，研究難度太、研究的樣本量小、而且隨機(jī)對(duì)照研究較少。目前研究的干預(yù)方法包括抗精神病藥、新型抗抑郁藥、營養(yǎng)補(bǔ)充劑及心理干預(yù)。

    1、抗精神病藥：這些藥物包括利培酮、奧氮平、氨磺必利和阿立哌唑等。PACE的研究顯示，利培酮（1-2 mg/d）干預(yù)6個(gè)月精神病轉(zhuǎn)化率（9.7%）顯著低于對(duì)照組，但繼續(xù)隨訪6個(gè)月則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PRIME研究小組對(duì)60例  精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征患者給予奧氮平（5-15 mg/d）或安慰劑干預(yù)6個(gè)月并隨訪1年，結(jié)果顯示，奧氮平具有降低精神病轉(zhuǎn)化的趨勢，改善精神癥狀方面優(yōu)于安慰劑。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，氨磺必利結(jié)合心理干預(yù)在改善癥狀與功能方面優(yōu)于單用心理干預(yù)。上述研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的一些不良反應(yīng)，如，奧氮平的體質(zhì)量增加和氨磺必利的泌乳素水平升高等。

    2、新型抗抑郁藥：超過50%的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征有抑郁與焦慮癥狀。目前僅有幾項(xiàng)有關(guān)新型抗抑郁藥干預(yù)的非隨機(jī)對(duì)照研究。美國的一項(xiàng)研究顯示，抗抑郁藥（5-HT再攝取抑制劑、安非他酮和文拉法辛）用于精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征依從性優(yōu)于抗精神病藥，且2年的轉(zhuǎn)化率（0/20）低于抗精神病藥（12/28），但是該研究缺乏基線數(shù)據(jù)比較。另一項(xiàng)在英國進(jìn)行的非隨機(jī)研究也顯示，抗抑郁藥干預(yù)2年的轉(zhuǎn)化率（1/13）低于抗精神病藥（10/35）。

    3、營養(yǎng)補(bǔ)充劑：用于精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征干預(yù)的營養(yǎng)補(bǔ)充劑包括ω-3脂肪酸和甘氨酸。一項(xiàng)包含81例樣本的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，ω-3脂肪酸（1.2g/d）治療12周并隨訪1年精神病轉(zhuǎn)化率（2/41）顯著低于安慰劑（11/40），臨床癥狀與功能改善也優(yōu)于安慰劑。僅有的一項(xiàng)開放、單組研究顯示，甘氨酸具有改善臨床癥狀的趨勢。

    4、心理干預(yù)：藥物干預(yù)存在倫理爭議，心理干預(yù)日益受到重視，包括認(rèn)知行為治療、基于需要的干預(yù)（needs-based intervention）、強(qiáng)化治療、家庭干預(yù)等。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，認(rèn)知行為治療可以改善精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的陽性癥狀，降低精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。但最近發(fā)表的1項(xiàng)包含288例樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照研究并不支持此結(jié)果。

    為了更好地理解上述各種研究的結(jié)果，Preti和Cella對(duì)各種干預(yù)方法的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析。共納入5項(xiàng)研究、325例樣本，包括抗精神病藥（奧氮平和利培酮）2項(xiàng)，ω—3脂肪酸1項(xiàng)，認(rèn)知行為治療和強(qiáng)化社區(qū)干預(yù)各1項(xiàng)。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組和對(duì)照組1年精神病轉(zhuǎn)化率分別為11.0010和31.60'/0（相對(duì)危險(xiǎn)度為0.36）；3年精神病轉(zhuǎn)化率分別為25.8%和42.0%（相對(duì)危險(xiǎn)度為0.64），提示對(duì)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的早期干預(yù)有一定效果。

    四、權(quán)衡干預(yù)的效益與風(fēng)險(xiǎn)

    當(dāng)前對(duì)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征是否干預(yù)還有很大爭議，原因首先是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)綜合征能否被定義為疾病的爭議。因?yàn)榉线@一診斷的也只有一部分人會(huì)真正發(fā)展為精神病。而對(duì)于被診斷為假陽性的個(gè)體，他們不僅被無辜地冠以“有病者”,還要接受不必要的治療。干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)包括：第一，干預(yù)藥物的不良反應(yīng)，抗精神病藥帶來的體質(zhì)量增加、錐體外系等不良反應(yīng)會(huì)影響**預(yù)個(gè)體的生活質(zhì)量，特別是對(duì)于假陽性個(gè)體，藥物干預(yù)有害無利；心理干預(yù)則需要大量的時(shí)間，專業(yè)性強(qiáng)，不便普及，技術(shù)也不成熟。第二，精神病風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽給**預(yù)個(gè)體帶來病恥感、擔(dān)心與焦慮。因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)綜合征的假陽性個(gè)體并不會(huì)發(fā)病，但是干預(yù)者無法分辨哪些是假陽性，而不干預(yù)則會(huì)有“假假陽性”個(gè)體。但如果試圖降低診斷的假陽性率，其診斷敏感度又會(huì)下降，又會(huì)漏掉許多應(yīng)當(dāng)干預(yù)的個(gè)體。

    支持者則更多關(guān)注于風(fēng)險(xiǎn)綜合征的真陽性個(gè)體接受干預(yù)后可能帶來的益處。他們認(rèn)為，當(dāng)前的診斷工具已經(jīng)能夠比較好地識(shí)別精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征，忽略高風(fēng)險(xiǎn)者的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、沒有給予預(yù)防性治療將導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)綜合征過早地轉(zhuǎn)化為精神病。盡管當(dāng)前干預(yù)效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不特別充分，但已經(jīng)有些證據(jù)表明干預(yù)可以改善癥狀和功能、降低精神病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，而且干預(yù)是安全的。國際上不少學(xué)者贊同對(duì)精神病綜合征進(jìn)行干預(yù)，甚至有學(xué)者提出要將精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征作為真正的精神障礙來治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要對(duì)于預(yù)進(jìn)行更深入的研究，提高診斷識(shí)別的可靠性，進(jìn)一步評(píng)估干預(yù)對(duì)癥狀改善、精神病轉(zhuǎn)化以及神經(jīng)病理過程的影響。

    當(dāng)前，有關(guān)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征干預(yù)還在探索中，投有形成臨床共識(shí)或指南。美國精神病學(xué)協(xié)會(huì)1994年制定的精神障礙實(shí)踐指南對(duì)風(fēng)險(xiǎn)綜合征的干預(yù)有一定的借鑒意義：“對(duì)于那些符合前驅(qū)期癥狀標(biāo)準(zhǔn)、在不久的將來會(huì)處于精神病風(fēng)險(xiǎn)中的人，推薦對(duì)他們進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估和頻繁的監(jiān)控，直至癥狀自然緩解、或進(jìn)展為精神分裂癥、或進(jìn)展為另一個(gè)可診斷和治療的精神障礙”.有學(xué)者提出精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征藥物與心理干預(yù)的選擇原則：基于藥物與心理干預(yù)的作用不同，可以分階段加以實(shí)施。藥物可能對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)綜合征（處于前驅(qū)期后期，即將發(fā)病的個(gè)體）比較有優(yōu)勢，因?yàn)檫@時(shí)期精神癥狀多，更可能發(fā)展為精神疾病，在這一時(shí)期患者更容易接受藥物治療。心理干預(yù)可能適合處于前驅(qū)期前期、精神癥狀少的低風(fēng)險(xiǎn)綜合征，著重應(yīng)激處理、應(yīng)付方式的學(xué)習(xí)和改善功能為目標(biāo)。

    五、小結(jié)

    目前，對(duì)于精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征干預(yù)已經(jīng)有一些初步研究結(jié)果。但我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，僅憑前驅(qū)癥狀并不能很好地預(yù)測將來是否患精神分裂癥，接受過早干預(yù)者可能后來被證實(shí)并不是精神分裂癥。當(dāng)前對(duì)精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征干預(yù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不十分充分，需要進(jìn)一步研究干預(yù)的效益與風(fēng)險(xiǎn)。在沒有足夠的證據(jù)或沒有形成臨床共識(shí)之前，不推薦用于一般臨床實(shí)踐。在臨床工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)評(píng)估求助者的患病風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡干預(yù)的利弊。不管是否干預(yù)，仔細(xì)的評(píng)估和定期的隨訪都是必要的。在腫瘤、腦卒中等疾病的早期干預(yù)經(jīng)驗(yàn)或許有助于精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征的干預(yù)。