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    1.鑒別診斷有哪些？

    這個病人的臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查均提示膽總管梗阻。而膽總管梗阻的原因有膽總管結石、膽管癌、胰頭癌以及肝門區(qū)淋巴結的外在壓迫。對于該患者最可能的梗阻原因是膽總管結石。

    2.膽總管結石從何而來？

    停留在膽總管內的結石可由膽囊而來或者由因淤滯和感染所致的扭曲膽道處新生出來。另外，只有在東方人，可由復發(fā)性化膿性膽管炎導致結石可以從肝內膽管而來。

    3.膽總管梗阻有哪些臨床特點？

    膽總管梗阻可以是慢性的也可以是急性的，它的臨床特點可能會與急性膽管炎相混淆。
 

    *深色尿是由尿中尿膽原增多引起的，而陶土便則是由于膽汁減少引起的。

    最重要的診斷工具是超聲膽道檢查。雖然技術上的困難可能使遠端膽總管顯影不清，就像這個病例，但是發(fā)現(xiàn)有近端膽管以及肝內膽管的擴張則是遠端膽管梗阻的有力證據。

    4.該患者應接受哪些進一步檢查及治療？

    該患者應接受內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，這有助于確定究竟是結石還是腫瘤引起梗阻。如果確定是結石引起的梗阻，可以行括約肌切開術并用網籃或者氣囊擴張來取出結石。經內鏡取石后應行膽囊切除術，最好采用經腹腔鏡入路，從而根除將來可能發(fā)生結石的來源。

    必須牢記的是結石致膽總管梗阻是急性細菌性膽管炎的常見原因。常見的病原微生物是大腸桿菌、擬桿菌類、克雷伯菌或者梭桿菌屬。對于準備行ERCP的患者，應該給予支持治療，包括以下幾點：

    o禁食并通過靜脈通路維持入液量正常。

    o予阿片類鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛。

    o治療可疑的化膿性感染或者開始預防性應用抗菌治療，比如用一種三代頭孢菌素結合甲硝唑。

    o如果病人有合并其他疾病則應調整病人狀況好轉。

    這個病例的進一步診治過程： 這個患者接受了ERCP，確定了是膽總管多發(fā)結石。并且同時接受了括約肌切開術，并且在電液壓碎石機碎石后用網籃和氣囊取出結石。兩天后他順利地接受了腹腔鏡膽囊切除術，術后第一天就出院回家了。