4.治療原則是什么?
治療取決于關(guān)節(jié)炎是急性,反復(fù)性還是慢性。
急性痛風(fēng)
o 病變部位即使是對(duì)床褥也會(huì)變得觸覺過敏。應(yīng)該盡量抬高病變關(guān)節(jié),可能需要提供技術(shù)支持以使其不接觸床褥,冰袋可以起到改善的作用。
o 立刻開始抗炎治療并維持直至癥狀緩解。延遲治療的效果欠佳。
§非甾體類抗炎藥(NSAIDs)有著抗炎和鎮(zhèn)痛的效力,沒有禁忌證(消化性潰瘍,支氣管痙攣,心衰,腎功能不全及正在進(jìn)行抗凝治療)時(shí)應(yīng)該選用這類藥物。立即開始用藥并維持到疼痛完全緩解。NSAIDs 如消炎痛,布洛芬,奈普生為環(huán)氧化酶1 (COX-1)和環(huán)氧化酶2(COX-2)的非選擇性抑制劑,有引起胃炎和上消化道出血的傾向。選擇性COX-2抑制劑耐受性較好,但大劑量時(shí)仍無法避免胃腸道不良反應(yīng),長(zhǎng)期使用還會(huì)引發(fā)心血管不良事件。
§秋水仙堿(一種抗有絲分裂藥物)對(duì)痛風(fēng)的作用尚不明了。其抗炎效應(yīng)可能依賴于它抑制中性粒細(xì)胞向關(guān)節(jié)內(nèi)遷移,并防止吞噬了尿酸鹽晶體的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生致炎的糖蛋白。當(dāng)使用NSAIDs存在禁忌時(shí),口服秋水仙堿可成為備選,但它也能引起胃腸道不適(惡心,嘔吐,腹瀉) ,腎功能不全的患者宜減量。靜脈注射秋水仙堿由于其毒性而不宜采用。
§NSAIDs 和秋水仙堿不能耐受或者存在禁忌時(shí)可以考慮肌注或口服糖皮質(zhì)激素。全身應(yīng)用類固醇尤其適用于多關(guān)節(jié)受侵的患者。關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效(“depo”)制劑要求技術(shù)熟練,可作為單關(guān)節(jié)受侵的治療選擇。
間期性痛風(fēng)
即使患者持續(xù)存在高尿酸血癥,急性痛風(fēng)也可能不會(huì)復(fù)發(fā)。因此一次急性發(fā)作之后沒有必要給予預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。但是對(duì)于一年內(nèi)有2次以上急性發(fā)作,已有痛風(fēng)石,x-光片上有侵蝕性改變或有尿酸鹽結(jié)石(慢性痛風(fēng))的患者應(yīng)該開始預(yù)防措施。
o一般治療
§限制高嘌呤飲食(如內(nèi)臟,肉,魚,海產(chǎn)品,酵母,豆類,燕麥,蘑菇,蘆筍,花椰菜)是降低血清尿酸水平的有力舉措。但只有大量進(jìn)食肉類和魚才與急性痛風(fēng)有絕對(duì)關(guān)聯(lián)。其它食物如果與急性發(fā)作沒有明確聯(lián)系則沒有必要加以限制。另一方面,低脂飲食有抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用,很有可能是由于酪蛋白和乳清蛋白有促尿酸尿的效應(yīng)。
§有充分證據(jù)證明過量飲酒與急性痛風(fēng)發(fā)作有聯(lián)系,因此飲酒應(yīng)適當(dāng)。
§肥胖也是一個(gè)與急性痛風(fēng)相關(guān)的因素。在建議減肥的同時(shí)要注意過饑也會(huì)誘發(fā)發(fā)作,故應(yīng)避免過肌。
§避免使用降低腎臟清除尿酸能力、引起高尿酸血癥的藥物(利尿劑和小劑量的阿斯匹林)也應(yīng)該是治療的一部分。
o 藥物治療
這條途徑是指應(yīng)用藥物降低血清尿酸水平。但是由于動(dòng)員了組織中的尿酸,這些藥物在治療的前3-6個(gè)月可能升高局部尿酸濃度并誘發(fā)急性發(fā)作。所以降尿酸藥物應(yīng)該從小劑量開始用起,逐步加至足量。出于同樣的機(jī)制,這些藥可延遲痊愈,所以在急性發(fā)作后應(yīng)該停用3-4周。
§別嘌呤醇阻斷黃嘌呤氧化酶,此酶的作用是將黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸,因此別嘌呤醇能抑制尿酸鹽的產(chǎn)生。。 可以先經(jīng)驗(yàn)性地給予小劑量別嘌呤醇,隔1-2周加量直至足量。如果存在腎功能不全應(yīng)下調(diào)治療最大劑量。不良反應(yīng)有:過敏,(以不明原因的輕微皮疹或者發(fā)熱伴強(qiáng)烈脫屑性皮疹為特征);嗜酸粒細(xì)胞增多;肝細(xì)胞損傷及腎衰竭。更為嚴(yán)重的反應(yīng)不常見,并往往發(fā)生在腎功能不全或正在使用利尿劑的患者身上。治療的前幾個(gè)月應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī),肝腎功能。Febuxostat 是另外一種黃嘌呤氧化酶抑制劑,在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)得到驗(yàn)證。
§丙磺舒,磺吡酮和苯溴馬隆是降尿酸藥物。它們減少腎小管對(duì)尿酸的重吸收。當(dāng)腎功能不全,肌苷清除率降到50 ml/分時(shí),丙磺舒和磺吡酮失效,但苯溴馬隆在肌苷清除率降到25 ml/分時(shí)仍有效。開出這些藥物處方之前應(yīng)該先對(duì)24小時(shí)經(jīng)尿液排出的尿酸鹽進(jìn)行測(cè)定,因?yàn)檫@些藥物更適用于尿酸鹽排出量低的患者,高排出者不適用。由于尿酸鹽在治療開始階段排出異常增高,可誘發(fā)尿路結(jié)石,因此應(yīng)該大量飲水并堿化尿液(口服碳酸氫鈉)以利于尿酸鹽排出。丙磺舒能延長(zhǎng)青霉素和利福平的作用,并可造成胃腸道不適,皮疹,及自身免疫性溶血性貧血?;沁镣泻苄〉闹鹿撬枰种频臋C(jī)率,苯溴馬隆罕見引起肝衰。
§如前所述,降尿酸藥物可在治療的前3-6個(gè)月引起急性痛風(fēng)發(fā)作。因此推薦在開處方的同時(shí)開小劑量的秋水仙堿或NSAID 藥物以防發(fā)作,持續(xù)使用3-6個(gè)月直至可見的尿酸鹽沉積被重吸收。秋水仙堿和NSAID 藥物 長(zhǎng)期使用都有不良副作用,在潛在風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期受益之間宜慎重權(quán)衡。
§氯沙坦是一種血管緊張素II受體拮抗劑,用于治療高血壓和心衰,它也有降尿酸的治療活性。單獨(dú)使用氯沙坦治療高尿酸血癥過于昂貴,但對(duì)于高血壓患者合并痛風(fēng)來說,它是理想的藥物。
§尿酸酶(尿酸鹽氧化酶)是降解尿酸的酶?,F(xiàn)正在研究其重組制劑能否用于傳統(tǒng)療法無效的頑固性痛風(fēng)。
慢性痛風(fēng)
治療慢性痛風(fēng)的原則與間歇性痛風(fēng)相同。
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