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    春末夏初，綠意蔥蘢，在這陽光明媚的時(shí)節(jié)，由中國醫(yī)師協(xié)會、北京醫(yī)師協(xié)會和北京大學(xué)第一醫(yī)院共同主辦的第八屆北京感染和肝病論壇于2015年5月15-17日在北京隆重召開。會議期間，醫(yī)脈通小編有幸采訪到本屆大會主席，北京大學(xué)第一醫(yī)院王貴強(qiáng)教授。王教授介紹了本屆論壇的亮點(diǎn)，分享了慢性乙肝的治療經(jīng)驗(yàn)，并對近期發(fā)布的APASL新版乙肝指南和WHO乙肝指南做了解讀，詳情如下：

    王貴強(qiáng)教授

    醫(yī)脈通：今年我們迎來了第八屆感染和肝病論壇的順利召開。作為大會主席，您能為我們介紹一下，和往屆相比，本次大會在選取主題、課程安排以及其他設(shè)置上，有哪些亮點(diǎn)？

    王貴強(qiáng)教授：從2007年北京醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師分會成立后，每年都會舉辦一屆北京感染和肝病論壇，到今年已經(jīng)是第八屆了。前七屆論壇主要面向北京地區(qū)的醫(yī)生，論壇內(nèi)容受到參會醫(yī)生的認(rèn)可和好評，現(xiàn)在我們想把感染和肝病論壇推向全國。今年的北京感染和肝病論壇由中國醫(yī)師協(xié)會、北京醫(yī)師協(xié)會、北大醫(yī)院共同主辦。此外，我們還邀請了國內(nèi)很多知名專家學(xué)者參加本次會議。許多感染和肝病領(lǐng)域的重量級專家在會上做了專題報(bào)告，或擔(dān)任點(diǎn)評嘉賓、主持等。

    這屆論壇的主要內(nèi)容與以往相似，還是圍繞感染和肝病領(lǐng)域的相關(guān)問題展開。但形式上有些變化，增加了病例討論的比重。比如在5月15日安排了半天的繼續(xù)教育項(xiàng)目---疑難病例大查房。什么是疑難病例大查房呢？就是大家提出一個(gè)病案，有人匯報(bào)，之后進(jìn)行討論，有專家參與討論點(diǎn)評。疑難病例大查房非常受歡迎。這種病例討論不局限于講者來講，還有專家參與點(diǎn)評討論。通過對病例細(xì)節(jié)的深入討論加深印象，教會醫(yī)生一些臨床思維。

    除了疑難病例大查房，在本屆論壇中，有很多環(huán)節(jié)也是以討論的形式展開。比如肝癌的內(nèi)外介入的綜合診治等，邀請不同的專家來講并討論，這也是多學(xué)科的一種體現(xiàn)。此外，我們還安排了交叉學(xué)科的專題報(bào)告，如酒精依賴戒斷綜合征、酒精對肝和神經(jīng)形成損害等等，這些交叉學(xué)科的內(nèi)容也挺受歡迎。這些內(nèi)容大家平時(shí)不太接觸的到，聽一聽系統(tǒng)的講解，思路上也會開闊。另外，還有一些內(nèi)容突出了現(xiàn)在的特色，如埃博拉病毒、新發(fā)傳染病等。

    正值5月15日世界衛(wèi)生組織乙肝防止指南中文版發(fā)布，我們也邀請了國內(nèi)參與指南制定的學(xué)者、國際肝病研究會主席賈繼東教授做了WHO指南的解讀。也邀請了北大醫(yī)學(xué)部莊輝院士介紹中國乙肝預(yù)防的成就與挑戰(zhàn)。這對感染科醫(yī)生治療病毒性肝炎有很好的借鑒意義。

    目前來看，本屆論壇的效果還不錯(cuò)，大約有600人參會。今后我們想把這個(gè)論壇繼續(xù)推向全國，不僅是北京，這樣受益的人群會更多一些。

    醫(yī)脈通：隨著新的抗病毒藥物和治療策略的出現(xiàn)，我國慢性乙肝患者的病情得到一定程度的控制和改善。可否請您介紹一下，目前我國慢性乙肝患者的治療策略有哪些？

    王貴強(qiáng)教授：目前慢性乙肝的治療藥物主要有兩大類，干擾素和核苷（酸）類似物，如何用好現(xiàn)有藥物是我們面臨的挑戰(zhàn)。第一類藥物是干擾素，基于干擾素的治療方案具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用，且e抗原血清轉(zhuǎn)化率和表面抗原消失比例較高，如果患者對干擾素有應(yīng)答的話，持久應(yīng)答率比較高，復(fù)發(fā)率低。第二類藥物是核苷（酸）類似物，核苷（酸）類似物的特點(diǎn)是適用人群廣泛，但是需要長期使用。核苷（酸）類似物的選擇目前強(qiáng)調(diào)首選高效低耐藥的藥物。此外中國專家也做了的大量工作，并根據(jù)中國患者情況提出個(gè)體化治療或者優(yōu)化治療策略。個(gè)體化治療，包括在基線時(shí)根據(jù)患者的情況選擇干擾素或者核苷（酸）類似物治療，治療過程中通過監(jiān)測來觀察治療應(yīng)答情況，如果應(yīng)答好繼續(xù)使用，應(yīng)答不好就換其他治療方案。最終的治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)表面抗原消失，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。

    目前慢性乙肝的治療有幾個(gè)重要環(huán)節(jié)，包括基線表面抗原定量、轉(zhuǎn)氨酶水平檢測、DNA水平檢測，這些對治療應(yīng)答起預(yù)測作用。本屆論壇上廈門大學(xué)夏寧邵教授詳細(xì)介紹了核心抗體定量對療效的預(yù)測作用。夏教授認(rèn)為，不論是對基于干擾素的治療還是對核苷（酸）類似物的治療，核心抗體定量都有很好的預(yù)測價(jià)值。提示核心抗體定量可能是基線預(yù)測療效的新指標(biāo)。

    對于e抗原陽性慢性乙肝的治療，首先應(yīng)該選擇干擾素。雖然干擾素不是100%有效，但其e抗原血清轉(zhuǎn)換率較高。核苷（酸）類似物中可以選擇替比夫定，替比夫定的e抗原血清轉(zhuǎn)換率比較高，但耐藥風(fēng)險(xiǎn)比較大，一定要進(jìn)行優(yōu)化治療。如何優(yōu)化治療呢？首先是基線選擇，如基線病毒載量不太高，轉(zhuǎn)氨酶水平比較高，核心抗體定量比較高，可以用替比夫定治療，但在治療過程中需要定期監(jiān)測隨訪。如果療好的話繼續(xù)用，如果療效不好的話，就要換用其他方案。在侯金林教授的EFFORT研究中就提示我們，通過優(yōu)化治療的策略會大大降低核苷（酸）類似物耐藥的發(fā)生，提高e抗原血清轉(zhuǎn)換率。

    醫(yī)脈通：在今年的亞肝會上對新版APASL乙肝指南的主要推薦意見進(jìn)行了公開評議和討論，雖然指南正式版還未發(fā)布，可否請您提前透露一下新版指南有哪些重要的更新意見？與近期WHO發(fā)布的乙型肝炎治療指南相比有哪些不同？

    王貴強(qiáng)教授：在今年土耳其亞太肝病會議上修訂了APASL乙肝指南，但是指南正式版還未發(fā)布。與美國指南、歐洲指南比較，此版修訂指南的確有一些變化，包括以下幾個(gè)方面：

    第一是強(qiáng)調(diào)停藥持久應(yīng)答的問題。這一點(diǎn)在上一版歐洲指南也有體現(xiàn)。修訂版指南強(qiáng)調(diào)停藥后持久的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換或持久的表面抗原消失。

    第二是對藥物的推薦有變化。優(yōu)先推薦核苷（酸）類似物，其中強(qiáng)效低耐藥的藥物如恩替卡韋和替諾福韋作為主要推薦藥物。

    第三是強(qiáng)調(diào)基于干擾素的治療中應(yīng)答指導(dǎo)的治療原則。如果用干擾素治療，需要根據(jù)24周或12周的治療應(yīng)答決定下一步的治療，應(yīng)答好的話就繼續(xù)使用，應(yīng)答不好的話調(diào)整用藥。對于B和C型慢性乙型肝炎患者，應(yīng)用聚乙二醇干擾素治療24周時(shí)需要進(jìn)行應(yīng)答評價(jià)，若HBV DNA下降< 2log10,且定量HBsAg定量>20000IU,則不適應(yīng)繼續(xù)干擾素治療，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整應(yīng)用核苷類藥物治療，對A和D型患者，12周就需要進(jìn)行相應(yīng)的評價(jià)。這一點(diǎn)和NICE指南相似。

    我個(gè)人覺得對于e抗原陽性慢性乙肝患者，用干擾素也好，用替比夫定或其他核苷類藥物也好，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換是很重要的治療節(jié)點(diǎn)。

    第四是適應(yīng)癥選擇里細(xì)化了轉(zhuǎn)氨酶的幾個(gè)不同層次，比如轉(zhuǎn)氨酶大于2倍的患者，與原來推薦的一樣；轉(zhuǎn)氨酶1-2倍之間的，如果病人25歲以上，有肝癌、肝硬化家族史，強(qiáng)調(diào)需要治療。而中國指南原來推薦40歲以上的患者接受治療，這里降低到25歲以上。對轉(zhuǎn)氨酶輕度高，但沒有達(dá)到1-2倍以上，建議做無創(chuàng)肝纖維化評估或者肝穿，如果存在明顯的纖維化和壞死，建議治療。

    第五是關(guān)于停藥時(shí)機(jī)，修訂的指南中尤其對核苷（酸）類似物的治療建議有比較大的變化。對e抗原陽性慢性乙肝，出現(xiàn)e抗原血清轉(zhuǎn)換以后，建議鞏固治療三年，再考慮停藥。對于e抗原陰性慢性乙肝，出現(xiàn)表面抗原消失后，至少鞏固治療1年。

    WHO乙肝指南是針對發(fā)展中國家，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家所制定的。其中建議應(yīng)用的治療藥物是核苷（酸）類似物的治療，沒有關(guān)于干擾素治療的建議。WHO指南認(rèn)為發(fā)展中國家干擾素價(jià)格太貴，衛(wèi)生條件比較差，對干擾素治療過程中的監(jiān)測隨訪不是特別有利。而核苷（酸）類似物強(qiáng)調(diào)選擇強(qiáng)效低耐藥藥物，并且長期使用的策略。此外WHO指南還強(qiáng)調(diào)了無創(chuàng)肝纖維化APRI這個(gè)診斷指標(biāo)。WHO乙肝指南是針對發(fā)展中國家制定的指南，有一定的局限性，我們可以參考一些內(nèi)容，但是該指南不完全適用于中國的情況。目前中國藥物的可及性、檢測技術(shù)都是到位的。對此WHO指南，個(gè)人認(rèn)為有些內(nèi)容可以借鑒，有些不適合中國國情。

    醫(yī)脈通：謝謝王教授的精彩講解。