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    作者：李忠杰 王慧 鄭新權(quán) （浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科、心電圖室）

    Coumel定律由法國著名心臟電生理學家Coumel于1973年首次提出而得名。其表現(xiàn)為預激綜合征患者伴發(fā)順向型房室折返性心動過速（AVRT）時，如發(fā)生了房室旁道同側(cè)的功能性束支傳導阻滯，激動便沿對側(cè)束支下傳，折返環(huán)路增大致折返激動時間延長35ms以上，造成心動過速周期長度延長而心律減慢的現(xiàn)象。臨床上常在順向型AVRT伴功能性束支傳導阻滯時，觀察心動過速周長有無延長來判斷房室旁道的部位（圖1）。
 

    一、常見的兩種心動過速伴功能性束支傳導阻滯1.順向型AVRT伴功能性束支傳導阻滯  折返部位包括心房、房室結(jié)-希浦系統(tǒng)、心室與房室旁道，折返激動除了在束支外的任何一處發(fā)生傳導中斷，均可終止心動過速。因旁道對側(cè)束支不參與折返，折返激動在此發(fā)生阻滯并不影響心動過速周期長度（圖1C、圖2A）。如果折返激動在游離壁旁道同側(cè)束支發(fā)生傳導阻滯，便沿對側(cè)束支下傳，心動過速得以延續(xù)，但是會因折返環(huán)路的增大造成心動過速周期長度延長35ms以上（圖1B、圖2B）。間隔旁道同側(cè)束支發(fā)生傳導阻滯時，因左右心室激動的時差較小，心動過速周期長度延長<25ms.根據(jù)順向型AVRT的形成機制，同時出現(xiàn)典型束支傳導阻滯圖形QRS波群與窄QRS波群兩種形態(tài)的心動過速時，R-R間期絕對規(guī)則，呈典型束支傳導阻滯圖形的R-P或R-R間期不變或延長35ms以上，可排除室性心動過速。
 

    2.慢-快型房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）伴功能性束支傳導阻滯  AVNRT的折返徑路不包括心房與心室，伴隨房室傳導阻滯或束支傳導阻滯時心動過速周長不會發(fā)生任何改變。心腔內(nèi)電生理標測以H-H間期代表心動過速周長，在未發(fā)生傳導阻滯的情況**表心電圖可采用P--P-間期或R-R間期代表心動過速周長。與順向型AVRT伴功能性束支傳導阻滯不同，慢-快型AVNRT無論是否發(fā)生束支傳導阻滯，P波在心動過速周長中的位置不會發(fā)生改變，大部分與QRS波群重疊。心動過速如同時記錄到伴功能性左束支或右束支傳導阻滯時，R-R間期及R-P-間期均不變，可鑒別順向型AVRT伴功能性束支傳導阻滯。另外，AVNRT發(fā)生功能性束支傳導阻滯時可伴發(fā)房室2:1阻滯，發(fā)生房室傳導阻滯時心動過速不終止也是與順向型AVRT伴功能性束支傳導阻滯的鑒別點之一。

    二、Coumel定律的再認識

    Coumel定律的本質(zhì)是游離壁房室旁道參與的順向型AVRT伴同側(cè)功能性束支傳導阻滯時，折返激動沿對側(cè)束支下傳，再穿過室間隔到達旁道同側(cè)心室，心室內(nèi)傳導時間延長致逆行激動延遲到達心房，心內(nèi)電圖與體表心電圖分別表現(xiàn)出V-A間期或R-P-間期延長。原則上在順向型AVRT伴同側(cè)功能性束支傳導阻滯時，應該采用V-A間期或R-P-間期是否延長來判斷旁道部位。因為體表心電圖的局限性，AVRT伴功能性束支傳導阻滯時，P-波常被寬大畸形的QRS波群掩蓋無法辨認。故臨床上根據(jù)Coumel定律的原理在房室結(jié)傳導無變化時，順向型AVRT中應用R-R間期來判斷旁道部位是一個簡便實用的方法。但是房室結(jié)傳導發(fā)生變化時，再應用該方法就會得出與Coumel定律不符或相矛盾的結(jié)果。

    心電圖常表現(xiàn)出順向型AVRT發(fā)生旁道同側(cè)功能性束支傳導阻滯，R-R間期不變或反而縮短。原因有：（1）房室結(jié)相對不應期的影響：順向型AVRT的功能性束支傳導阻滯一旦消失，折返激動重新沿旁道同側(cè)束支下傳心室，到達心房的時間提前致R-P-間期縮短。逆行的心房激動下傳至房室結(jié)的時間提前，使激動極易進入房室結(jié)相對不應期早期，傳導進一步緩慢致A-V間期或P--R間期延長，造成窄QRS波群R-R間期延長，寬QRS波群R-R間期不變或反而縮短（圖3），體表心電圖P波不清楚時極易誤判；（2）房室結(jié)雙徑路傳導的影響：臨床上房室旁道合并房室結(jié)雙徑路患者并不少見，既可誘發(fā)AVRT,又可誘發(fā)AVNRT.房室結(jié)雙徑路在順向型AVRT的折返環(huán)中作為順傳支存在時，折返激動分別從房室結(jié)雙徑路傳導，即可造成P--R間期與R-R間期長短顯著不一。

    如果順向型AVRT的折返激動沿房室結(jié)快徑路順傳，并伴旁道同側(cè)功能性束支傳導阻滯時會造成R-P-間期延長，P--R間期相對縮短。一旦功能性束支傳導阻滯消失，R-P-間期的縮短使逆行心房激動容易落在快徑路的有效不應期中，沿慢徑路順傳后造成P--R間期明顯延長，R-R間期隨之延長，QRS波群變窄后的頻率反而顯著減慢，這是順向型AVRT伴旁道同側(cè)功能性束支傳導阻滯時，僅測量R-R間期易得出與Coumel定律相矛盾的主要原因。利用食管導聯(lián)記錄到高尖P波的特點，測量R-P-間期則能充分認識Coumel定律的本質(zhì)，從而避免誤診（圖3）。