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　　在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十七次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2013）的“指南與共識(shí)專(zhuān)場(chǎng)會(huì)議”上，備受關(guān)注和期待的2013版《中國(guó)2型糖尿病防止指南》征求意見(jiàn)稿發(fā)布。CDS主任委員翁建平教授在會(huì)上介紹，我國(guó)糖尿病流行形勢(shì)十分嚴(yán)峻，指南旨在發(fā)布疾病預(yù)防和治療的規(guī)范，指南編寫(xiě)組以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，并且充分考慮了中國(guó)的國(guó)情與國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)研究的最新成果。為了推動(dòng)指南的實(shí)施，學(xué)會(huì)將繼續(xù)開(kāi)展新版指南的推廣，并在臨床醫(yī)生中開(kāi)展評(píng)估與反饋。隨后，紀(jì)立農(nóng)教授和陸菊明教授分別介紹了新版指南中各部分的學(xué)術(shù)亮點(diǎn)及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。陸菊明教授說(shuō)，正式版的指南將在廣泛征求各方意見(jiàn)后發(fā)布。

　　新版指南的主要亮點(diǎn)

　　1. 強(qiáng)調(diào)糖尿病流行形勢(shì)更為嚴(yán)峻，2007~2008年及2010年糖尿病流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)糖尿病患病人口超過(guò)1億人，預(yù)防并發(fā)癥成為當(dāng)前的重要任務(wù)。

　　2. 強(qiáng)調(diào)糖尿病高?；颊叩暮Y查，指南定義了糖尿病的高危人群，建議對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行OGTT篩查；

　　3. 糖尿病診斷：由于缺乏診斷切點(diǎn)的足夠資料以及HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化診斷程度不足，本次指南仍不推薦HbA1c作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　　4. 糖尿病三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防方面，推薦生活方式干預(yù)，暫不推薦藥物治療；二級(jí)預(yù)防中，在新診斷和早期患者，嚴(yán)格控制血糖，并強(qiáng)調(diào)對(duì)血壓、血脂等心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理；在三級(jí)預(yù)防重，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上，降脂、降壓及使用阿司匹林治療；

　　5. 糖尿病藥物治療：取消了二線(xiàn)和三線(xiàn)治療的備選路徑；

　　6. 提出新診斷2型糖尿病患者的短期胰島素強(qiáng)化治療；

　　7. 提出減重手術(shù)治療的適應(yīng)癥（BMI>32kg/m2為可選適應(yīng)癥，28~32 kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病為慎選適應(yīng)癥）；

　　8. 神經(jīng)病變?cè)\斷中不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)；

　　9. 心腦血管防止中，推薦血壓控制目標(biāo)為140/85 mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目標(biāo)為1.8mmol/L；

　　10. 更新了代謝綜合征的定義；

　　11. 更新了妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　　12. 強(qiáng)調(diào)老年糖尿病的血糖管理；

　　14. 增加OSAS與糖尿病關(guān)系章節(jié)；

　　15. 增加糖尿病與口腔疾病章節(jié)。

　　專(zhuān)家眼中的新版指南亮點(diǎn)

　　朱大龍教授：2013版指南在全體常委尤其是翁建平教授及前任主委的領(lǐng)導(dǎo)下首先制定了指南的基本基調(diào)，然后分派到各個(gè)常委和委員進(jìn)行撰寫(xiě)，寫(xiě)完后經(jīng)過(guò)大家反復(fù)的討論和修改，最終形成了目前發(fā)布的2013年版《中國(guó)2型糖尿病指南》征求意見(jiàn)稿。

　　與2010版指南相比，該征求意見(jiàn)版新指南有了很大的變化，特別是補(bǔ)充了近幾年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，納入了中國(guó)自己在流行病學(xué)、臨床RCT研究及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等方面的大量數(shù)據(jù)。此外，指南還兼顧到了基層醫(yī)生、普內(nèi)科醫(yī)生及外科醫(yī)生，制定了基層版。每一位常委及每一位委員在指南的編寫(xiě)過(guò)程中都付出了自己的心血。我認(rèn)為，能夠在這么短的時(shí)間內(nèi)編寫(xiě)出這樣高水平的指南是非常成功的。

　　郭立新教授：實(shí)際上這版指南從很多方面都是從上一版指南即2010版中國(guó)糖尿病指南修訂而來(lái)，里面的總理念還是秉承了要以預(yù)防為主、對(duì)合適的患者進(jìn)行適度嚴(yán)格控制的理念。

　　紀(jì)立農(nóng)教授：與2010版指南相比，2013版《中國(guó)2型糖尿病防止指南》的一個(gè)主要亮點(diǎn)就是有更多的中國(guó)研究數(shù)據(jù)被采納。從糖尿病篩查到治療策略及方法涵蓋了更多來(lái)自中國(guó)人群的研究數(shù)據(jù)。這也是CDS努力的目標(biāo)，今后我們的指南都應(yīng)盡量采用中國(guó)或與中國(guó)人群相近的亞洲人群的研究數(shù)據(jù)。

　　專(zhuān)家解讀指南推薦要點(diǎn)

　　糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　朱大龍教授：在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面，新版指南仍然采用空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L診斷糖尿?。徊捎每崭寡?ge;6.1 mmol/L診斷空腹血糖受損，而并未采用美國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)即空腹血糖≥5.6mmol/L。但是，我們建議患者在空腹血糖達(dá)到5.6mmol/L時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），以便早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病。就這一點(diǎn)而言，我認(rèn)為是符合我國(guó)國(guó)情的。

　　另外，指南也未將糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖尿病的常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，這主要是因?yàn)槟壳拔覈?guó)存在HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題以及部分醫(yī)院所采用的HbA1c檢測(cè)方法并不符合IFCC標(biāo)準(zhǔn)。但這是暫時(shí)的，我想通過(guò)我們的努力實(shí)現(xiàn)HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化后，我們將會(huì)把HbA1c這一診斷標(biāo)準(zhǔn)納入指南中。

　　高血糖的藥物治療路徑和糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥的防止部分

　　紀(jì)立農(nóng)教授：新版指南關(guān)于高血糖的藥物治療路徑與老一版指南的差距并不是很大，仍然推薦二甲雙胍作為首選的一線(xiàn)藥物；如果血糖控制不達(dá)標(biāo)，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，采用其他口服降糖藥；在兩種或三種口服藥聯(lián)合治療血糖控制不達(dá)標(biāo)的情況下，可以采用GLP-1受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物或胰島素治療。

　　糖尿病特殊人群的血糖控制

　　陸菊明教授：妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠、兒童和青少年糖尿病、老年糖尿病或合并精神病、艾滋病的糖尿病等都屬于糖尿病患者中的特殊人群，該群體的血糖控制，與普通人群有所不同。

　　老年糖尿病和糖尿病共患疾病

　　郭立新教授：在新版指南中，我重點(diǎn)參與了老年糖尿病和糖尿病共患疾病兩部分內(nèi)容。

　　就老年糖尿病而言，新版指南的修改重點(diǎn)突出了對(duì)老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認(rèn)知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點(diǎn)防止低血糖的發(fā)生，并減少老年糖尿病這一特殊時(shí)期老年綜合征所帶來(lái)的一系列損害。

　　新版指南重點(diǎn)提出了老年綜合征的概念。老年綜合征是指老年糖尿病患者所出現(xiàn)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)能力、認(rèn)知能力及平衡能力下降，多種疾病并存，容易跌倒等一系列情況。在藥物治療方面，新版指南強(qiáng)調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物，實(shí)現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。

　　在糖尿病的共患疾病中，新指南重點(diǎn)討論了糖尿病所伴發(fā)的一系列情況，例如，糖尿病所伴發(fā)的精神疾病即糖尿病伴發(fā)的精神系統(tǒng)疾病、糖尿病所伴發(fā)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和睡眠障礙等。新指南主要強(qiáng)調(diào)要提高防患意識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，然后進(jìn)行相關(guān)的篩查和早期治療。

　　在睡眠呼吸暫停與低通氣綜合征方面，新指南強(qiáng)調(diào)所有的內(nèi)分泌及糖尿病醫(yī)務(wù)工作者要意識(shí)到糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣綜合征屬于共患疾病。內(nèi)分泌醫(yī)生在診斷一種疾病時(shí)，要想到患者同時(shí)合并另一種疾病的可能，要對(duì)另一種疾病進(jìn)行檢查和篩查。兩種疾病之間是相互影響的，且兩種疾病的共存對(duì)糖尿病患者的血糖具有非常大的影響。如果糖尿病患者出現(xiàn)睡眠障礙，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，就容易出現(xiàn)血糖及血壓控制難以達(dá)標(biāo)。如果醫(yī)生能夠積極地控制好糖尿病患者的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，或許有助于更平穩(wěn)地控制血糖和血壓。

　　糖尿病患者圍術(shù)期處理問(wèn)題

　　朱大龍教授：在新版指南中，我主要參與撰寫(xiě)了糖尿病患者圍術(shù)期處理問(wèn)題。

　　圍術(shù)期處理對(duì)糖尿病患者而言是非常重要的，盡管今年發(fā)布的指南中這部分內(nèi)容沒(méi)有太大的變化，但我仍然要強(qiáng)調(diào)糖尿病患者需要進(jìn)行手術(shù)時(shí)，根據(jù)手術(shù)大小的不同需采用不同的處理策略。

　　對(duì)目前血糖控制情況較好的患者而言，如果實(shí)施的是不經(jīng)過(guò)胃腸的小手術(shù)，可不對(duì)患者進(jìn)行特殊處理而直接進(jìn)行手術(shù)；如果是中等手術(shù)且需要經(jīng)過(guò)胃腸，則可能需要改變治療方案來(lái)控制血糖；如果是大手術(shù)則更需要改變方案，在術(shù)前需要停用口服降糖藥，改用胰島素治療。

　　對(duì)血糖控制不好、不理想的擇期手術(shù)患者而言，則需要將其血糖控制到較為理想的目標(biāo)（空腹血糖為6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右），這對(duì)患者的恢復(fù)及傷口愈合均有好處，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　對(duì)行急診手術(shù)的糖尿病患者（多伴有酮癥酸中毒及水電解質(zhì)紊亂）而言，需要用胰島素快速降糖，并積極糾正酸中毒及水電解質(zhì)紊亂，將其血糖控制在相對(duì)較平穩(wěn)的水平，從而使患者成功度過(guò)麻醉及手術(shù)期，降低手術(shù)期間的危險(xiǎn)性并能避免手術(shù)期間應(yīng)激所致酸中毒的發(fā)生，使其術(shù)后康復(fù)情況更好。

　　因此，對(duì)伴有應(yīng)激狀態(tài)的急診患者，需要盡快請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)將其血糖控制到相對(duì)理想的 水平，然后再進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)然，對(duì)伴有危及生命的患者進(jìn)行搶救時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)應(yīng)用胰島素并糾正電解質(zhì)紊亂。新版指南對(duì)上述情況都進(jìn)行了詳細(xì)的描述。

　　新版指南不推薦將患者血糖控制得太低，因?yàn)檫@會(huì)給糖尿病患者帶來(lái)一些負(fù)面的影響。但推薦在手術(shù)過(guò)程中加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，并提高外科手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生在這方面的意識(shí)。