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    本期NEJM圍繞“HIV感染者并發(fā)結(jié)核病時(shí)，如何判斷抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)機(jī)”這一主題，進(jìn)行了詳細(xì)的討論。本文將介紹一項(xiàng)在南非進(jìn)行的臨床研究的最新結(jié)果，或可與其它研究互為印證和補(bǔ)充。

    抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretrovirus therapy, ART）目前已成為針對(duì)HIV感染的基本治療方法。一般情況下，患者一旦確診便應(yīng)及時(shí)用藥。但對(duì)于合并結(jié)核病的患者來(lái)說(shuō)，如何在抗結(jié)核治療的同時(shí)進(jìn)行ART還需要進(jìn)一步討論：過(guò)早的開始ART將使恢復(fù)中的免疫系統(tǒng)對(duì)尚未被完全清除的結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫應(yīng)答，引發(fā)一系列嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)甚至病情惡化，臨床上稱之為免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（IRIS）；而一旦錯(cuò)過(guò)合適的時(shí)機(jī)，又將影響ART的療效。雖然WHO在2009年發(fā)布的指導(dǎo)意見(jiàn)中，仍然建議在抗結(jié)核治療開始后盡快開始抗病毒治療，但越來(lái)越多的臨床研究結(jié)果對(duì)此提出了質(zhì)疑，并提出了一些更具有操作性的整合治療方案。

    Karim等人在南非進(jìn)行了一項(xiàng)包含642名HIV感染合并肺結(jié)核患者的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，選取了三個(gè)時(shí)機(jī)開始進(jìn)行ART，即抗結(jié)核治療開始后4周內(nèi)（早期組）、強(qiáng)化期結(jié)束后4周內(nèi)（晚期組）及完全停用抗結(jié)核藥物后。之前發(fā)表的結(jié)果已經(jīng)證實(shí)，抗結(jié)核治療結(jié)束后再開始ART將大大提高患者的死亡率。那么，前兩組患者的療效及預(yù)后是否有明顯差異呢？

    最新的結(jié)果表明，在抗結(jié)核治療的早期或晚期開始ART，并不影響患者艾滋病發(fā)病率及死亡率，兩者對(duì)肺結(jié)核的療效也沒(méi)有明顯差異。但早期組患者IRIS的發(fā)生率明顯高于晚期組（分別為20.1%和7.7%），非IRIS副作用也較晚期組明顯增多，導(dǎo)致更多的患者需要換用其它種類的藥物以繼續(xù)治療。那么，對(duì)于這樣的患者，抗結(jié)核治療鞏固期是否是開始ART最合適的時(shí)機(jī)呢？

    Karim等人進(jìn)一步研究了免疫系統(tǒng)受損程度對(duì)上述結(jié)論的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50/mm3的患者，晚期組確實(shí)可以在療效相同的情況下減少IRIS發(fā)生率；但對(duì)于CD4+ T細(xì)胞＜50/mm3的患者，晚期組的預(yù)后明顯不如早期組，死亡率和艾滋病發(fā)病率約為后者2.5倍。這說(shuō)明，但T細(xì)胞嚴(yán)重減少時(shí)，維持并恢復(fù)機(jī)體免疫系統(tǒng)應(yīng)成為比預(yù)防IRIS更重要的考慮。

    綜上，該研究表明，對(duì)于合并肺結(jié)核的HIV感染者，應(yīng)在評(píng)價(jià)機(jī)體免疫系統(tǒng)受損程度的基礎(chǔ)上綜合分析，選取不同的時(shí)機(jī)開始ART，不應(yīng)采取統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。而關(guān)于劃分標(biāo)準(zhǔn)的選擇，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究和探討。