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　　1病例及診治過程

　　1.1病史

　　患者男,56歲.因右上腹痛7d、腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變1d入院.患者既往無乙型病毒性肝炎病史,有數(shù)十年大量飲酒史,每日500ml左右.入院體格檢查:皮膚、鞏膜無黃染,無肝臟及蜘蛛痣;腹軟,無壓痛,肝下緣右肋下3cm可觸及,質(zhì)地中等,無壓痛.肝功能Child-Pugh評分A級;病毒性肝炎血清標志物:抗?HBs、抗?HBc陽性,其余為陰性;AFP72μg/L.胃鏡檢查示食管下段四壁有最大直徑為0.2cm線性靜脈曲張.初步診斷:肝右葉原發(fā)性肝癌,肝硬化.

　　1.2影像學評估

　　上腹部CT平掃+增強掃描+血管重建:肝Ⅶ、Ⅷ段見大小約13.5cm×10.2cm×9.5cm包塊,肝右動脈起源于腸系膜上動脈,肝右靜脈受壓,門靜脈右前支遠端與包塊關(guān)系密切(圖1~3).應(yīng)用Myrian肝臟手術(shù)三維重建系統(tǒng)測量全肝體積為1942ml(正常肝臟體積為1003ml、腫瘤體積為939ml),腫瘤基底部緊貼肝右靜脈(圖4,5).患者身高為165cm,體質(zhì)量為55kg,按參考文獻方法計算患者體表面積為1.56m2.模擬行右半肝切除術(shù),測量剩余肝臟體積為340ml,剩余肝臟占全肝體積比例:340ml/1942ml=17.5%,模擬標準剩余肝臟體積=340ml/1.56m2=218ml/m2;模擬行保留肝Ⅴ、Ⅵ段肝切除術(shù)(圖6),剩余肝臟體積為843ml,剩余肝臟占全肝體積比例:843ml/1942ml=43.4%,模擬標準剩余肝臟體積=843ml/1.56m2=540ml/m2.

　　1.3手術(shù)方法

　　1.3.1采用右上腹反L型切口:切口右側(cè)緣直至腋中線,腹正中線上緣到劍突與右側(cè)肋弓夾角處,保證足夠大切口,以便能在直視下進行操作.進腹后按無瘤原則探查腹腔和盆腔,未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移瘤,無腫大肝門淋巴結(jié),門靜脈主干無癌栓,暫不探查肝臟.

　　1.3.2右側(cè)Glisson蒂預置阻斷帶:切除膽囊,鈍性分離方法打開肝門橫溝上方肝實質(zhì),降低肝門板.用大彎鉗從肝門板上方在Glisson蒂鞘外穿過肝實質(zhì),從尾狀葉前方穿出,引過9號導尿管,懸吊右側(cè)Glisson蒂.見圖7.

　　1.3.3探查并游離肝臟:切斷肝鐮狀韌帶,全面探查肝臟,見肝臟輕度硬化,腫瘤位置與術(shù)前判斷相符,腫瘤與膈肌輕微粘連,剩余肝臟未捫及其他病灶.鈍性分離膈肌粘連后,繼續(xù)向深部完全切斷鐮狀韌帶直到肝上、下腔靜脈前方,顯露肝右靜脈和肝中靜脈之間的靜脈凹陷.切斷右側(cè)冠狀韌帶、右三角韌帶以及肝腎韌帶,分離右腎上腺與肝臟粘連,顯露下腔靜脈右側(cè)壁,注意保留各支肝短靜脈.對肝右靜脈未行繞帶提拉,但確保在靜脈凹陷和肝右靜脈右側(cè)壁有足夠的空間放入無損傷血管鉗,以便在必要時阻斷肝右靜脈.充分游離右半肝,直到能把右半肝和腫瘤完全托出切口.術(shù)中B超全面檢查肝臟,未發(fā)現(xiàn)其他病灶,B超檢查進一步明確腫瘤與肝右靜脈、肝中靜脈關(guān)系.

　　1.3.4切除腫瘤:肝切除前把中心靜脈壓降到3~4cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),在肝膈面距腫瘤邊緣2cm用電刀標記切除線,間斷阻斷右側(cè)Glisson蒂4次,每次10min,間隔約5min.用超聲刀切除腫瘤,肝切除方向從足側(cè)向頭側(cè),從腫瘤左側(cè)向右側(cè)進行,仔細結(jié)扎肝斷面每一條管道.估計接近腫瘤基底部時沿腫瘤包膜切除,直到發(fā)現(xiàn)肝右靜脈遠端分支,再向近心端逐漸顯露肝右靜脈主干,切斷、結(jié)扎所有通向肝Ⅶ、Ⅷ段的肝右靜脈分支和Glisson分支,肝右靜脈主干壁破口用5?0Prolene線修補.對于出血量較大的靜脈壁破裂口,用無損傷血管鉗在肝右靜脈根部阻斷后修補.移除腫瘤后,肝右靜脈主干完全顯露在肝切緣(圖8).徹底止血,肝創(chuàng)面用無水酒精處理.檢查無膽汁漏,肝Ⅴ、Ⅵ段血運良好,無淤血、腫脹后于肝創(chuàng)面放置引流管1根,關(guān)閉腹腔.

　　圖1CT檢查示肝Ⅶ、Ⅷ段巨大腫瘤(←),大小約13.5cm×10.2cm×9.5cm圖2CT檢查肝動脈重建示腫瘤(←)由肝右動脈(↓)供血,肝右動脈起源于腸系膜上動脈(→)圖3CT檢查肝靜脈重建示腫瘤基底部緊貼肝右靜脈主干(→)圖4Myrian肝臟手術(shù)三維重建示腫瘤與肝內(nèi)主要管道的關(guān)系,肝右靜脈(→),肝右動脈(↑),右肝管(↓)圖5三維重建示腫瘤緊貼肝右靜脈主干(→,后面觀)圖6三維重建模擬行保留肝Ⅴ、Ⅵ段肝切除術(shù)后剩余肝臟示意圖,肝右靜脈主干(→)圖7右側(cè)Glisson蒂預置阻斷帶(←)圖8切除腫瘤后剩余肝臟創(chuàng)面上見肝右靜脈主干(→)完整保留圖9完整切除腫瘤,大小約14.0cm×12.0cm×10.0cm

　　2結(jié)果

　　手術(shù)時間為250min,完整切除腫瘤,腫瘤大小為14.0cm×12.0cm×10.0cm(圖9),術(shù)中出血量為400ml,術(shù)中未輸血.病理檢查:中分化肝細胞癌,部分為透明細胞伴壞死,微血管見癌栓.術(shù)后經(jīng)積極保肝治療,24h拔除胃管,患者術(shù)后72h肛門排氣,第4天拔除腹腔引流管.患者肝功能恢復良好,TBil最高達17.7μmol/L.術(shù)后12d檢測AFP為10.23μg/L,患者肝功能基本恢復正常,拆線后出院.

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