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    5月6日，《Circulation》在線刊登兩篇來自歐洲APACE登記研究的論文，探討心肌肌鈣蛋白（cTn）用于診斷心肌梗死（MI）的最佳臨界值。

    研究1:腎功能不全患者的最佳診斷臨界值是“健康人群第99百分位數(shù)”嗎？

    這項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，在腎功能不全患者的急性心肌梗死（AMI）診斷中，使用敏感或高敏感cTn檢測(cè)診斷準(zhǔn)確性較高。腎功能不全患者的cTn最佳診斷臨界值稍高，建議針對(duì)不同檢測(cè)方法分別考慮。

    該研究對(duì)7種敏感性較高的cTn檢測(cè)方法進(jìn)行了分析。研究納入2813例未經(jīng)篩選的疑似AMI患者，其中447例（16%）確診為腎功能不全。2位心臟科醫(yī)生使用包括冠脈血管造影和高敏感cTn檢測(cè)在內(nèi)的多種診斷信息對(duì)447例患者分別做出診斷，36%最終確診為AMI.

    結(jié)果提示，對(duì)基線cTn水平升高至健康人群第99百分位數(shù)以上的腎功能不全患者，無論使用何種cTn檢測(cè)方法，AMI是最常見診斷（45%——80%）。由受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）量化的腎功能不全患者AMI診斷準(zhǔn)確度在各cTn檢測(cè)系統(tǒng)之間無差異（AUC為0.87——0.89,3小時(shí)增加至0.91——0.95）。綜上，腎功能不全患者的AUC略低于腎功能正?；颊?；由ROC確定的cTn診斷AMI的最佳臨界值則顯著高于腎功能正?；颊?。

    研究2:不同廠商提供的cTn“臨床決策值”不具有生物等效性，導(dǎo)致AMI診斷結(jié)果不一致該研究發(fā)現(xiàn)，目前已認(rèn)可的雅培高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）檢測(cè)系統(tǒng)和羅氏高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測(cè)系統(tǒng)的AMI臨床決策值（CDV）不具有生物等效性，從而導(dǎo)致AMI診斷不一致――每診斷5例AMI患者，就有1例患者的診斷結(jié)果不一致。

    該國際性、多中心、前瞻性研究納入2300例疑似AMI患者，最終確診AMI473例（21%）。使用雅培和羅氏兩種檢測(cè)系統(tǒng)提供的cTn CDV對(duì)患者進(jìn)行AMI診斷，其中有86例（18.2%）出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致；使用以上兩種檢測(cè)方法中性別特異性的CDV,14.1%女性患者和22.7%男性患者診斷結(jié)果不一致。若使用具有生物等效性的CDV診斷AMI,可將診斷結(jié)果的不一致率降至10%（P<0.001）。

    研究者還發(fā)現(xiàn)，AMI診斷不一致患者的長期死亡率與診斷一致患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但高于被診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者（P=0.05）。

    同期述評(píng)：普通人群的MI最佳診斷臨界值適合CKD患者嗎？

    圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院BernardR.Chaitman:

    慢性腎?。–KD）患者的急性冠脈綜合征（ACS）診斷比較復(fù)雜，使用標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測(cè)方法測(cè)定的初始cTn水平常超出健康人群參考上限（URL）的第99百分位數(shù)。cTn水平升高可能是由于慢性結(jié)構(gòu)性心臟病（如心力衰竭）而非急性心肌缺血；心電圖顯示心肌復(fù)極異常很常見。敏感和高敏感cTn檢測(cè)進(jìn)一步增加了初始cTn水平異常的患者數(shù)量。這可能導(dǎo)致急診會(huì)診增多和更高的住院率。新檢測(cè)技術(shù)不一定優(yōu)于傳統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)，健康人群第99百分位數(shù)未必是適合并發(fā)CKD的ACS患者的診斷臨界值。臨床醫(yī)生在判斷并發(fā)CKD的ACS患者是否為AMI時(shí)，應(yīng)綜合考慮檢測(cè)方法、腎損傷程度、初始及后續(xù)cTn水平。

    cTn檢測(cè)診斷MI的“先決條件”之一為患者cTnI或cTnT水平高于健康人群第99百分位點(diǎn)，但不同廠商提供的URL是基于不同人群計(jì)算得出。近年來研究發(fā)現(xiàn)，年齡和性別可影響cTnI和cTnT水平。因此不同cTn檢測(cè)系統(tǒng)的AMI診斷臨界值或許并不具有生物等效性，因而導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的不一致。

    APACE登記研究發(fā)表的2篇論文對(duì)臨床患者的管理以及使用MI作為研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)意義重大。如果廠商提供的URL無法代表被研究人群，那么許多非ST段抬高性ACS患者就會(huì)被錯(cuò)誤歸類。另外，某些特定患者人群（如并發(fā)CKD）也許需要更高的診斷臨界值或其他URL計(jì)算方法，以優(yōu)化AMI診斷的準(zhǔn)確度。目前，臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到非ACS也可能導(dǎo)致cTn水平升高，應(yīng)在檢測(cè)前、后判斷患者出現(xiàn)MI的可能性。

    專家點(diǎn)評(píng)：MI需綜合各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化診斷

    首都醫(yī)科大學(xué)附屬**李虹偉：

    cTn是目前公認(rèn)敏感性和特異性最強(qiáng)的心肌壞死標(biāo)志物。近年來，由于檢測(cè)試劑和儀器的發(fā)展更新，敏感、高敏感、超敏感cTn檢測(cè)不斷應(yīng)用于臨床。不可否認(rèn)，這些新技術(shù)提高了AMI臨床診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，降低了漏診率。但新技術(shù)的特異性、穩(wěn)定性，尤其是不同廠商提供的URL也面臨挑戰(zhàn)。

    《循環(huán)》雜志刊登的這兩篇論文均來自多中心、前瞻性、觀察性登記研究APACE.研究1針對(duì)伴腎功能不全患者，觀察了3種敏感、4種高敏感cTn檢測(cè)系統(tǒng)的有效性。結(jié)果提示，對(duì)伴腎功能不全患者，使用敏感、高敏感cTn檢測(cè)診斷AMI仍具有較高準(zhǔn)確性；ROC顯示，腎功能不全患者應(yīng)考慮更高的診斷臨界值，建議采用試劑盒特異性臨界值。研究2深入調(diào)查了現(xiàn)有cTn檢測(cè)系統(tǒng)使用不恰當(dāng)診斷臨界值造成AMI誤診的問題。結(jié)果提示，不同cTn檢測(cè)系統(tǒng)的診斷臨界值缺乏生物等效性，從而導(dǎo)致診斷結(jié)果的異質(zhì)性。

    上述研究為cTn檢測(cè)在AMI臨床診斷中的價(jià)值提出了問題，相應(yīng)研究結(jié)果具有很強(qiáng)的臨床意義。

    必須承認(rèn)，cTn的檢測(cè)和其臨床價(jià)值還存在諸多問題，如敏感、高敏感、超敏感的定義，不同檢測(cè)方法的差異，檢測(cè)不同人群（如種族、年齡、性別等）的差別，在心力衰竭、腎功能障礙、肺栓塞、內(nèi)分泌疾病中的價(jià)值等。

    AMI的診斷應(yīng)綜合臨床癥狀、伴隨疾病、體格檢查、心電圖、心肌壞死標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等多種指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化診斷。