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 骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議

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預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議 
邱貴興 戴尅戎 楊慶銘 裴福興 陳百成 曾炳芳 陳安民 王坤正王繼芳 余楠生 周乙雄 孫天勝 劉 強(qiáng) 胡永成
前言
骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率與西方國(guó)家相當(dāng)，但目前國(guó)內(nèi)對(duì) DVT 防止工作的重視程度遠(yuǎn)低于國(guó)外，而且沒(méi)有相應(yīng)的防止方案可供參考。
自 2004 年 3 月起，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi) 50 多位骨科專家對(duì)骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)防策略等 16 個(gè)子課題進(jìn)行調(diào)研，參考 2004 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ American college of chest physician, ACCP）發(fā)表的第7版《抗栓與溶栓治療循證指南》等大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，起草了《預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議 ( 草案 ) 》。2005 年 7 月 16 日，邱貴興、戴尅戎、楊慶銘、裴福興、陳百成、曾炳芳、陳安民、王坤正、王繼芳、余楠生、周乙雄、孫天勝和劉強(qiáng)等專家在北京對(duì)本建議進(jìn)行了討論，會(huì)后又分別邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相關(guān)專家進(jìn)行了修改。現(xiàn)將本建議公開發(fā)表，作為國(guó)內(nèi)骨科臨床醫(yī)生預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的重要參考依據(jù)。 
一、概述
（一）本建議中“骨科大手術(shù)”特指人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等。
（二）深靜脈血栓形成
血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢，常見(jiàn)于骨科大手術(shù)后，DVT 是肺栓塞栓子的主要來(lái)源。根據(jù)下肢深靜脈血栓栓塞的部位可分為遠(yuǎn)端和近端 DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端深靜脈血栓。
（三）肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE ）
指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞。
（四）靜脈血栓栓塞癥（ venous thromboembolism, VTE ）
DVT 和 PTE 為 VTE 在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，兩者總稱為 VTE。
（五）導(dǎo)致靜脈血栓的因素 
靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。
（六）靜脈血栓形成的后果
血栓形成后，可能發(fā)展為有癥狀和無(wú)癥狀的 VTE，少數(shù)可能發(fā)展為致死性 PTE。 
（七）國(guó)內(nèi)骨科尚未廣泛開展 DVT 預(yù)防的原因
1.常將 DVT 當(dāng)作一般的術(shù)后反應(yīng)，認(rèn)為 DVT 發(fā)生率低而未加以重視。
2.擔(dān)心應(yīng)用抗栓藥物引起出血等副作用。
3.認(rèn)為預(yù)防性抗栓治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，卻很少考慮發(fā)生 DVT 和 PTE 所需較高的額外費(fèi)用。
4.對(duì) DVT 和 PTE 所帶來(lái)的危害認(rèn)識(shí)不足。
5.國(guó)內(nèi)尚無(wú)預(yù)防骨科大手術(shù)后 DVT 的指導(dǎo)原則。
二、流行病學(xué)研究
（一）骨科大手術(shù)后 DVT 的發(fā)生率
DVT的發(fā)生率各家報(bào)道不一，這與患者的一般情況、手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、出血量大小以及診斷方法的不同等因素有關(guān)。第六屆 ACCP 報(bào)道了外科（骨科）患者 VTE 的危險(xiǎn)分級(jí)（表1）。
表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）

骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，使患者容易形成血栓，如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致很高的 DVT 發(fā)生率。表 2 所示為第七屆 ACCP 報(bào)道的骨科大手術(shù)后 VTE 發(fā)生率。
據(jù)邱貴興等報(bào)道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 的發(fā)生率在未預(yù)防組為 30.8 %（16/52）、預(yù)防組為 11.8%(8/68)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05 ）。余楠生等報(bào)道，2001至2005年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為 58.2%（109/187 ）。呂厚山等報(bào)告，1997至1998 年髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 47.1%（24/51）。宋琳琳等報(bào)告 147 例髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 42.2%（62/147）。據(jù) Liew 等報(bào)告，1996至2002 年亞洲人骨科術(shù)后 DVT 發(fā)生率為 10% ～ 63%。2003 年 7 月，在英國(guó)伯明翰舉行的國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì) ( ISTH ) 第 21 次會(huì)議上公布的 AIDA 研究初步結(jié)果顯示，亞洲包括中國(guó)骨科大手術(shù)患者的 DVT 發(fā)生率與西方國(guó)家接近。
表2 骨科大手術(shù)后 VTE 的發(fā)生率（ % ）

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