華法林之謎
JSC先生是一位55歲的歷史學(xué)教授，自從20個(gè)月以前幸存于一次肺栓塞發(fā)作后，他便開始每日服用3mg華法林維持目標(biāo)INR在2-3之間。他曾行各項(xiàng)相關(guān)檢查并最終明確血栓栓塞的原因?yàn)樘匕l(fā)性且無(wú)誘因。病人神清語(yǔ)明，查體合作，每月的復(fù)查記錄顯示他的INR一直在2.1–2.8的范圍內(nèi)。病人無(wú)其它用藥史，無(wú)吸煙史及過敏史。在今天的復(fù)查中，他的醫(yī)生驚訝地發(fā)現(xiàn)他的INR僅為1.7。
體格檢查顯示病人一般狀態(tài)佳，各項(xiàng)生命體征為：體溫 36.8，血壓124/80 mmHg，脈搏72次/分，律整，呼吸16次/分。心肺查體未見異常。血常規(guī)，血離子及肝功結(jié)果正常。心電圖顯示為正常竇性節(jié)律。
1.哪些因素可引起華法林作用減退（INR下降）？
有很多因素可以減弱華法林的藥效。包括
o 由于病人的不合作行為所致的抗凝藥服用不規(guī)律。
o 增加凝血因子合成的生理狀態(tài)，如妊娠。
o 減少凝血因子分解的病理狀態(tài)，如甲狀腺功能減退。
o 攝入某些影響華法林作用、吸收或分解的藥物或物質(zhì)：
§影響華法林作用的最重要的一種藥物是維生素K。其攝入的增加會(huì)使華法林的作用減弱。綠色蔬菜及豆油、菜籽油中富含維生素K。某些食物及保健食品中也添加有維生素K。
§消膽胺是影響華法林吸收的藥物之一，它通過減少華法林的吸收而減弱其作用。
§很多藥物可以誘導(dǎo)肝P450酶并增加華法林的分解，從而減弱華法林的作用，例如利福平，卡馬西平，巴比妥類，灰黃霉素及苯妥英。
§一些常見的飲料和中草藥可拮抗華法林的作用，例如綠茶和圣約翰草（貫葉連翹）。
2.是否有能增強(qiáng)華法林作用（升高INR）的因素？
同樣有很多因素可以增強(qiáng)華法林的藥效。包括
o 肝功能障礙導(dǎo)致的凝血因子合成減少。
o 代謝亢進(jìn)狀態(tài)導(dǎo)致的凝血因子分解增加：如發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)。
o 抑制肝臟清除華法林的藥物。部分此類藥物包括：胺碘酮，氯霉素，西米替丁，環(huán)丙沙星，增效磺胺甲基異惡唑，氟康唑，氟伏沙明，丙咪嗪，甲硝唑，保泰松，磺胺甲基異惡唑，苯磺唑酮，伏立康唑。
o 能從血漿白蛋白結(jié)合位點(diǎn)中置換出華法林的藥物：如非甾體類抗炎藥，水合氯醛。
o 通過破壞合成維生素K2的正常腸道菌群來(lái)減少維生素K供應(yīng)的廣譜抗生素和磺胺類藥物。
o 能影響維生素K還原的藥物：如頭孢菌素類藥物。
o 抗血小板藥：如非甾體類抗炎藥，拉氧頭孢，羧芐西林。
o 很多食物，保健食品及中草藥制品：如輔酶Q，大蒜，生姜，銀杏，人參，木瓜，維生素E。
病例進(jìn)展：甲狀腺功能檢查示血漿促甲狀腺激素水平正常。進(jìn)一步追問是否定期服藥，是否有其它藥物或輔助保健品的使用以及飲食習(xí)慣的改變，起初無(wú)任何線索，但在繼續(xù)詳細(xì)詢問時(shí)患者想起從他上次復(fù)查后曾換用過一種新的乳制品。該病人有一天喝3杯復(fù)原乳的習(xí)慣。幾周前，經(jīng)一個(gè)朋友的推薦他換用了另一種品牌的奶粉。經(jīng)檢查這一新產(chǎn)品的包裝，發(fā)現(xiàn)其中添加了維生素K。
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