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經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載

2013-08-25 05:00 閱讀:430 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:愛愛醫(yī)資源網(wǎng)
[導讀] 經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載 資源作者:張杰文 資源分類:醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學 資源屬性:文檔 資源售價:1 愛醫(yī)幣 資源大小:0.02M 關注入數(shù):44
經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者:張杰文
資源分類:醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性:文檔
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上傳日期:2013-07-25 04:30:30
經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)知情同意書.doc 經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患 需要在 麻醉下進行經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)術(shù)。 為方便治療,需要為患者進行PICC術(shù)。 1、 減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù),減輕病人痛苦; 2、 避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥; 3、 中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全規(guī)程有效,保護外周靜脈。 手術(shù)潛在風險和對策 醫(yī)生告知我PICC術(shù)及留置導管可能發(fā)生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風險和局限性: 1) 少數(shù)病人因個體差異,血管變異,可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗,需再次穿刺; 2) 少數(shù)病人可發(fā)生導管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞,個別病人不能耐受置入的導管而治療途中拔管等情況發(fā)生; 3) 少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍; 4) 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成,部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷;如:氣胸等; 5) 穿刺部位局部血腫,皮下氣腫; 6) 液體滲出,局部組織發(fā)生壞死; 7) 根據(jù)北京市公費醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關規(guī)定,此項費用屬自費范疇; 8) 除上述情況外,本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特 別注意的其他事項,如:___________________________________________________ _________________________________________________________________。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險: 一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生會采取積極應對措施。
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