供者凍存干細胞 淋巴細胞輸注知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-25 05:00
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來源：愛愛醫(yī)
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[導(dǎo)讀] 供者凍存干細胞 淋巴細胞輸注知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者：張杰文 資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 資源屬性：文檔 資源售價：1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關(guān)注入數(shù)：39 人次 評論
供者凍存干細胞 淋巴細胞輸注知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
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上傳日期：2013-07-25 02:48:23
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供者凍存干細胞 淋巴細胞輸注知情同意書.doc
供者凍存干細胞/淋巴細胞輸注知情同意書
北京大學(xué)人民醫(yī)院
供者凍存干細胞/淋巴細胞輸注知情同意書
患者姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我需要進行 術(shù)。
供者外周干細胞（或淋巴細胞）輸注適應(yīng)癥：
1．基礎(chǔ)疾病具復(fù)發(fā)的高危因素，進行預(yù)防；
2．基礎(chǔ)疾病已經(jīng)復(fù)發(fā)，進行治療；
3．植入不良；
4．其他： 。
治療潛在風(fēng)險和對策
醫(yī)生告知我供者外周干細胞（或淋巴細胞）輸注可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何治療都存在風(fēng)險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：
1) 輸注無效；
2) 輸注后出現(xiàn)嚴(yán)重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制劑防止；
3) 輸注后出現(xiàn)造血功能嚴(yán)重受抑制；
4) CMV或其他輸血相關(guān)傳播的病原活動性感染；
5) 其他：包括DLI后出現(xiàn)GVHD，導(dǎo)致感染并發(fā)癥。
特殊風(fēng)險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：
一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。
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