靜脈腎盂造影檢查知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
2013-08-25 05:00
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[導讀] 靜脈腎盂造影檢查知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載 資源作者：張杰文 資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學 資源屬性：文檔 資源售價：1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關注入數：40 人次 評論人數：0 人
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資源作者：張杰文
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上傳日期：2013-07-25 16:37:59
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靜脈腎盂造影檢查知情同意書
北京大學人民醫(yī)院
靜脈腎盂造影檢查知情同意書
患者姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有 ，需要進行靜脈腎盂造影檢查。
靜脈腎盂造影又叫排泄性尿路造影或靜脈尿路造影，通過Ｘ線檢查對腎盂進行靜脈造影檢查。對于疑患腎臟、輸尿管及膀胱結核或腫瘤、泌尿系結石、泌尿系先天發(fā)育異常者等可行該項檢查。靜脈腎盂造影能了解腎臟、輸尿管的位置，腎臟的分泌功能，腹膜后病變與泌尿系器官的關系。
手術潛在風險和對策：
醫(yī)生告知我如下靜脈腎盂造影可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我檢查的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此檢查可能發(fā)生的風險：
1） 造影劑過敏或中毒，影響肝腎功能，嚴重者危及生命。
2） 檢查結果不滿意，需行進一步其它檢查。
3.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
4.我理解檢查后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
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