瞼袋切除手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
2013-08-25 05:00
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[導讀] 瞼袋切除手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載 資源作者：張杰文 資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學 資源屬性：文檔 資源售價：1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關注入數：41 人次 評論人數：0 人 下
瞼袋切除手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
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上傳日期：2013-07-25 12:10:43
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瞼袋切除手術知情同意書
北京大學人民醫(yī)院
瞼袋切除手術知情同意書
患者姓名 性別 年齡 病歷號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 眼瞼袋切除術。
瞼袋切除手術需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。
手術潛在風險和對策
醫(yī)生告知我瞼袋切除手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1、有關手術的情況：
1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；
2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；
3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；
4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；
5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。
2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：
1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。
2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。
3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。
4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。
5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。
6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊風險：
1) 下瞼外翻，嚴重時需手術糾正，費用自理。
2) 隨著年齡的增長皮膚的老化眼袋會再次出現，可考慮再次手術治療，費用自理。
3) 術后效果不滿意，雙側不完全對稱。
4) 睫毛部分脫失。
5) 下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時可手術治療，費用自理。
6) 溢淚或眼睛干燥，需對癥治療，費用自理。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據我個人的病情，我可能出現已下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
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