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精索靜脈高位結扎術（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 07:38:55

精索靜脈高位結扎術（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 精索靜脈高位結扎術（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有精索靜脈曲張，需要在全身麻醉下進行經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結扎術。 精索靜脈曲張是指精索里的靜脈因回流受阻，而出現(xiàn)的盤曲擴張。是青壯年常見的疾病，是指因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢（靜脈血管叢）血管擴張，迂曲和變長。發(fā)病率為男性人群為10－15％，在男性不育中占15－20％。此癥多發(fā)生于左側，但雙側發(fā)病者并不少見，可高達20％左右。精索靜脈曲張，可伴有睪丸萎縮和精子生成障礙，造成男性不育。精索靜脈曲張也可以因為腎腫瘤或其他腹膜后腫瘤引起，由于受壓迫而引起的精索靜脈曲張稱為癥狀性或繼發(fā)性精索靜脈曲張。 精索靜脈高位結扎術是治療精索靜脈曲張的主要方法，其理論基礎是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結扎可有效地阻止這種反流。 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生告知我如下精索靜脈高位結扎術（經(jīng)腹腔鏡）可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術可能發(fā)生的風險： 1) 心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等）,危及生命； 2) 術中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥； 3) 損傷周圍臟器(腸管，神經(jīng)等)； 4) 氣腹相關并發(fā)癥（心肺功能不全,氣血栓等）； 5) 術中情況改變術式，轉為開放手術； 6) 術后出血,再次手術止血可能； 7) 術后心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞等），危及生命； 8) 術后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導致愈合延遲，甚至不愈合；切口疝； 9) 深靜脈血栓形成； 10) 精液質(zhì)量無明顯改善，陰囊局部癥狀無緩解； 11) 睪丸鞘膜積液，陰囊水腫； 12) 術后病情需要回監(jiān)護病房，費用高。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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