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    臨床上控制高血壓愈來愈受到重視，高血壓的治療目標(biāo)不僅要降低血壓，減輕癥狀，更重要的是預(yù)防或緩解左心室重塑、緩解動(dòng)脈硬化的發(fā)展，保護(hù)腎功，預(yù)防腦卒中、心肌梗死、心衰和猝死的發(fā)生，從而降低住院率和死亡率，提高患者的生命質(zhì)量。如何圍繞上述目標(biāo)合理選用降壓藥是一個(gè)重要的課題。目前推薦用于抗高血壓治療的一線藥共分6大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及α受體阻滯劑。本文重點(diǎn)介紹抗高血壓藥的臨床合理應(yīng)用。

    1　利尿劑

    利尿劑主要通過兩方面降壓：一方面，通過排鈉利尿作用，使鈉和水的排出量增多，超過了攝入量，使血容量減少，而血容量增加是高血壓發(fā)生的重要原因之一。另一方面，它可以減低血管對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，降低周圍血管的阻力，而周圍血管阻力的升高是導(dǎo)致高血壓的另一重要原因。目前常用于降壓的利尿劑，分為三類：強(qiáng)效利尿劑，如呋塞米；中效利尿劑，如噻嗪類利尿劑雙氫克尿噻；弱效利尿劑，如保鉀利尿劑氨苯喋啶、安體舒通等。其中最常用的是噻嗪類利尿劑，但是其長(zhǎng)期應(yīng)用造成的不良反應(yīng)有：電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝的異常以及所謂的“心臟毒性作用”。有試驗(yàn)表明：利尿劑不能減少后期心肌梗死發(fā)生率，并有可能增加猝死的危險(xiǎn)。較常用的吲達(dá)帕胺（壽比山，鈉催離）也是一種噻嗪類利尿劑，在吲達(dá)帕胺利尿效果很弱的給藥劑量下，即呈現(xiàn)明顯降壓活性。其降壓作用是由于對(duì)周圍血管的擴(kuò)張，它的不良反應(yīng)較雙氫克尿噻稍小，且每晨給藥一次，服用方便?？傊騽┻m用于輕中度高血壓患者、老年人單純收縮期高血壓、以及合并心力衰竭的患者；不適用于患糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)的患者。在長(zhǎng)期使用過程中為減少電解質(zhì)平衡失調(diào)，醫(yī)務(wù)人員要告訴患者掌握藥物特性，劑量要控制在最小，并要定期做電解質(zhì)、血糖、血脂檢查等。

    2　β受體阻滯劑

    它們的抗高血壓機(jī)制尚未完全明了，其主要作用是降低心臟排血量及與抑制交感活性有關(guān)。目前多選用對(duì)β1受體有特異作用的制劑，β1受體阻滯劑已經(jīng)成為除了由冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛外的各類缺血性心臟病的基礎(chǔ)性治療藥物。在合并有其他疾病如冠心病、心動(dòng)過速、早搏、房顫等時(shí)，β1受體阻滯劑有雙重作用。β1受體阻滯劑除了不能應(yīng)用于COPD哮喘，心律緩慢或傳導(dǎo)阻滯及重度心力衰竭患者之外，它是一個(gè)很有價(jià)值的藥物。特別在高血壓合并主動(dòng)脈狹窄者，β1受體阻滯劑是首選，它的降壓效果也很顯著。

    常用的有氨酰心安、美多心安、比索洛爾等。比索洛爾為第二代β受體阻斷劑，具有高度β1受體選擇性及較長(zhǎng)半衰期，選擇性高于阿替洛爾、美托洛爾等心臟選擇性β受體阻斷劑。

    可用于治療原發(fā)性高血壓、冠心病、心絞痛、心力衰竭及心律失常等。常見不良反應(yīng)有心動(dòng)過緩、關(guān)節(jié)痛、頭暈等。又如奈比洛爾，該藥系第三代β受體阻斷劑，具有高度β1受體選擇性和輕度血管擴(kuò)張作用，小劑量時(shí)無負(fù)性肌力作用，心衰患者耐受好。5 mg奈比洛爾降低心律和血壓的作用與50 mg阿替洛爾相似，不同的是，前者還具有保護(hù)心肌的作用。另外，要注意在停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，以免有“反跳現(xiàn)象”發(fā)生?；颊唛_始服用此類藥時(shí)應(yīng)多觀察患者的心律、血壓變化，囑咐患者按時(shí)服藥不能突然停藥。

    3　鈣拮抗劑，也稱鈣通道阻滯藥

    鈣離子拮抗劑的降壓作用就是通過阻滯鈣通道影響Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)Ca2+移動(dòng)從而影響心肌和平滑肌細(xì)胞興奮2收縮耦聯(lián)，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低來實(shí)現(xiàn)的。傳統(tǒng)的二氫吡啶類鈣拮抗劑，降壓作用顯著。新的第二代、第三代鈣拮抗劑有高度的血管選擇性，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并改善側(cè)枝循環(huán)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率及負(fù)性傳導(dǎo)作用，在選擇鈣拮抗劑時(shí)，應(yīng)注意它們的特性。

    早期的硝苯地平雖然仍常用，但它服用不方便，依從性差，且血壓控制不穩(wěn)定，已不作為首選。目前，推薦降壓平穩(wěn)的長(zhǎng)效鈣拮抗劑。苯磺酸氨氯地平（施慧達(dá)），氨氯地平（絡(luò)活喜），是強(qiáng)烈的外周和冠狀血管擴(kuò)張劑，對(duì)血管平滑肌有高度選擇性，而對(duì)心收縮力或傳導(dǎo)影響很小，耐受性好，極少出現(xiàn)反射性心動(dòng)過速，生物利用度高，對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微弱。有文章報(bào)道，氨氯地平可逆轉(zhuǎn)左心肥厚，是高血壓患者長(zhǎng)期服用的首選藥物之一。硝苯地平緩釋片（拜新同）起效相對(duì)較快，降壓平穩(wěn)，長(zhǎng)期應(yīng)用可顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，改善患者生命質(zhì)量。非絡(luò)地平緩釋片（波依定）對(duì)血管具有高度選擇性，對(duì)冠狀動(dòng)脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用，大劑量時(shí)還可降低肺毛細(xì)血管楔壓，增加心排血量，無明顯的負(fù)性肌力作用?？蓱?yīng)用于心功能不全患者。尼莫地平有助于防止蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥。尼群地平則為選擇性作用于平滑肌的鈣拮抗劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈的選擇作用更佳，對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用。拉西地平（樂息平）是一種新型的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，具有高度的血管選擇性，對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯影響，且不經(jīng)腎臟排泄而在肝內(nèi)代謝，故腎功能不全患者無需減量。二氫吡啶類鈣拮抗劑不良反應(yīng)主要有反射性心動(dòng)過速，交感神經(jīng)的激活，頭痛、面紅、踝部水腫等。而非二氫吡啶類鈣拮抗劑則很少被單獨(dú)用于降血壓。

    4　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

    ACEI是一類安全有效的降壓藥，且對(duì)降低心臟衰竭發(fā)生率及死亡率，延緩胰島素依賴型糖尿病腎損害的進(jìn)展，尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。ACEI類分三類：第一類為活性化合物，其代謝產(chǎn)物也有活性，代表藥物為卡托普利（開搏通）。第二類藥物由依那普利為原型的前體藥物組成，這些藥物只在肝臟代謝中轉(zhuǎn)為二酸時(shí)才具有活性，包括依那普利（悅寧定），它半衰期長(zhǎng)，起效慢，結(jié)構(gòu)中沒有巰基，減少了免疫方面的不良反應(yīng)；福辛普利（蒙諾），肝腎雙通道排泄，且引起咳嗽的不良反應(yīng)也少見；苯那普利（洛汀新）可應(yīng)用于高血壓伴腎功能、心功能不全的患者；西拉普利（抑平舒），與依那普利類似；培哚普利（雅施達(dá)），口服時(shí)幾乎不引起低血壓反應(yīng)。第三類藥物為水溶性，不經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎臟原形排出，其代表藥物為賴諾普利（帝益洛），適用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓，可單獨(dú)或與其他抗高血壓藥如利尿藥合并使用。

    ACE I類藥物對(duì)中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無影響，對(duì)高血糖、高血脂及血管性損害等心血管危險(xiǎn)因素的影響是中性或者有利。它們適用于高血壓合并左室肥大，左室功能不全，糖尿病合并有微量蛋白尿者以及合并COPD、抑郁患者。在以下情況應(yīng)慎用或不用：血容量減少，重度主動(dòng)脈、二尖辨狹窄，原因未明的嚴(yán)重腎功能不全以及妊娠高血壓。ACEI主要不良反應(yīng)為咽癢、干咳，有咳嗽時(shí)不能誤認(rèn)為呼吸道感染等所致。

    5　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

    ARB類藥物都參加了對(duì)血管緊張素Ⅱ的干預(yù)，直接阻斷ATⅡ受體，更具特異性?？捎行б种蒲芫o張素Ⅱ所引起的收縮血管和正性肌力作用。常見的有氯沙坦（科素亞、海捷亞）、厄貝沙坦（安博維）和纈沙坦（代文）。氯沙坦對(duì)輕、中、重度原發(fā)性高血壓患者均有效，其作用與非洛地平、依那普利相近。降低舒張作用較卡托普利為佳。對(duì)老年患者，氯沙坦作用優(yōu)于依那普利。適應(yīng)癥與ACEI類藥物類似，有輕微頭痛、頭暈的不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用與ACEI類藥物一樣，有逆轉(zhuǎn)左室肥厚及改善患者生命質(zhì)量作用。

    6　α1受體阻滯劑

    α1受體阻滯劑可選擇性地阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動(dòng)脈及靜脈，心輸出量基本不受影響，長(zhǎng)期應(yīng)用可改善脂代謝，降低TG,LDL2C,升高HDL2C,還能減輕前列腺增生患者的排尿困難。此類藥適用于糖尿病、周圍血管病、哮喘病及高脂血癥的高血壓患者。主要藥物有哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪、曲馬唑嗪、四喃唑嗪等，在應(yīng)用時(shí)要注意防止體位性低血壓及眩暈、心悸等不良反應(yīng)。服此類藥物的患者應(yīng)囑患者不要突然改變體位。對(duì)于利尿劑和β受體阻滯劑不能滿意控制血壓的患者，用此類藥有效。若與利尿劑、β受體阻滯劑或其他血管擴(kuò)張劑合用，可以提高療效。