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    患者，男，69歲。

    主訴：雙足腫痛4月余

    現(xiàn)病史：患者4月前走路時(shí)突然出現(xiàn)左足疼痛，活動(dòng)加重，無腫脹，休息后好轉(zhuǎn)，后間斷出現(xiàn)左足疼痛2-3次，未診治。3月前患者左足腫痛加重，持續(xù)性，伴皮溫升高，無皮疹，并出現(xiàn)右足腫痛，無發(fā)熱、口腔潰瘍、明顯脫發(fā)、四肢遇冷變白變紫、牙齒脫落、消瘦等其他不適。至西苑醫(yī)院予以中藥湯劑及中藥足浴，右足腫痛逐漸緩解，左足腫痛無減輕，至我科門診查ANA、血沉、ANCA升高，左足X片回報(bào)關(guān)節(jié)退變、軟組織腫脹，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治收入院。

    既往史：4年前因壞死性鞏膜炎行手術(shù)治療，術(shù)后服用激素期間出現(xiàn)類固醇糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、胸腰椎多發(fā)壓縮性骨折。光過敏3年。40年前患肺結(jié)核，未規(guī)律治療。慢性阻塞性肺病半年。雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化3個(gè)月。

    查體：T 36.5℃，P70次/分，R17次/分，BP130/70mmHg?？诖郊翱谇徽衬ど爻林瑴\表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹查體無陽性體征。左足腫脹，踝部為著，皮溫略高，觸痛明顯，余關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛。四肢肌力肌張力正常，膝腱反射減退。巴氏征陰性。
 

    輔助檢查：
    入院查（2012-01-30）：MPO-ANCA55/ML，PR3-ANCA 陰性，IIF-ANCA 陰性，CCP <7（本院），HLA-B27陰性，風(fēng)濕三項(xiàng) ASO<25IU/ML，RHF 20.5IU/ML，CRP6.48mg/dl ，ANA 斑點(diǎn)型1：80，ENA譜陰性。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位（左）：左踝輕度退變，左踝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，左足背動(dòng)脈壁鈣化。
    入院后查：血沉23mm/h，CRP2.15mg/dl，Anti-TB陰性。免疫球蛋白七項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、術(shù)前免疫八項(xiàng)、肝腎功、血脂、電解質(zhì)、尿糞常規(guī)均無異常。左足超聲回報(bào)左踝關(guān)節(jié)腔積液伴滑膜增厚，左側(cè)腓長(zhǎng)、腓短肌腱腱鞘少量積液，左側(cè)脛后肌腱腱鞘炎。予以鹿瓜多肽靜點(diǎn)、扶他林局部應(yīng)用關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)。

    初步診斷：
    1.關(guān)節(jié)腫痛待查：系統(tǒng)性血管炎？
    2.類固醇糖尿病
    3.外周動(dòng)脈粥樣硬化
    4.慢性阻塞性肺病
    5.壞死性鞏膜炎術(shù)后

    討論：
    1.診斷及鑒別診斷
    2.下一步治療

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