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    老年慢性便秘已成為影響現(xiàn)代人特別是老年人生活質(zhì)量的重要因素之一。臨床上，遇到的慢性便秘的病人占有較大的比例。我國目前對于便秘的概念應以羅馬II為標準：便秘是指糞便干結、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少。從病因?qū)W上可分為器質(zhì)性和功能性。功能性便秘需排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因以及其他因素導致的便秘，并符合以下標準：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少12周有以下2個或2個以上的癥狀：
    （1）大于1/4時間排便費力；
    （2）大于1/4時間糞便呈團塊狀或堅硬；
    （3）大于1/4時間排便不盡感；
    （4）大于1/4時間肛門有阻塞感或排出困難；
    （5）大于1/4時間排便時需用手協(xié)助；
    （6）每周排便小于3次。

    而器質(zhì)性便秘是原發(fā)于腸管本身器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤或肌肉、神經(jīng)病變，也可呈全身性或代謝性疾病的腸管運動異常。這類便秘患者在臨床上應當是容易診斷的。而功能性便秘，其病因和誘發(fā)因素比較復雜，飲食并非唯一飲食，許多功能性便秘患者補充纖維素飲食后并不能改善癥狀。因為影響排便過程導致便秘的因素很多，除了進食量和攝入纖維素少以外，其他還有精神、心理因素、應激、濫用瀉劑等。

    根據(jù)排便困難發(fā)生部位和動力障礙，功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。其中慢傳輸型為功能性便秘的比較常見的類型，在臨床上約占45%左右。出口梗阻型以兒童、婦女和老年人多見。慢傳輸型與結腸運動障礙有關。臨床特點為排便次數(shù)減少，小于3次/周、無便意、排便困難和糞質(zhì)堅硬，出口梗阻型則是由于肛門括約肌功能失調(diào)或直腸對排便反射敏感閾值異常有關。

    患者常主訴為排便費力、肛門下墜感、排便不盡感、排便量少、質(zhì)地堅硬或成形軟便?；旌闲褪蔷邆渖鲜鰞烧咛攸c。由于各種類型便秘發(fā)病機制不同，因此，臨床醫(yī)生應重視和詳細分析患者對便秘的自我感受特點，初步進行分型，并采取相應的治療措施。

    對于慢性便秘的診斷，首先要注意有無報警癥狀（如消瘦、貧血、血便、腹部疼痛、腹部包快等）以及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù)。對于40歲以上、有長期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重者應進行結腸鏡檢查以排除結腸腫瘤的可能。對于長期濫用泄劑者，結腸鏡可確定有無瀉劑性結腸。鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結腸的診斷。如果臨床上懷疑為出口梗阻型，肛門指診、排糞造影均是必要的。特殊的檢查方法包括胃腸通過實驗、直腸和肛門測壓、直腸-肛門反射實驗、耐受性敏感性檢測、氣囊排出實驗、盆底肌電圖以及陰部神經(jīng)潛伏期測定等。上述一些特殊檢查對判別便秘類型有幫助。但臨床上并不推薦每例便秘患者均進行常規(guī)檢查，要有針對性的進行。

    慢性便秘治療的目的不僅僅是通便，還應包括恢復正常的胃腸轉(zhuǎn)運和排空、調(diào)節(jié)糞便質(zhì)地、解除便秘引起的不適、建立正常的排便規(guī)律和排便行為以及除去病因等，要達到上述的目的并不容易，不是一劑瀉藥能夠解決的?？偟闹委熢瓌t包括：改變生活和飲食習慣、增加膳食中纖維素和飲水量、消除緊張、調(diào)整正常的心理狀態(tài)，對于輕型便秘患者可能有效；但是對于上述調(diào)整無效，應尋找可能存在的病因，并給予藥物或特殊治療手段，藥物包括促腸道動力藥（對慢傳輸型有效），如5羥色胺-4受體（5-HT4）激動劑等。輕瀉藥選擇要慎重，避免長期使用刺激性瀉藥。對于確診為出口梗阻型便秘者藥物治療多無效，建議采用生物反饋行為訓練，糾正不正確排便行為?？傊?，對慢性便秘應對不同病因、機制造成的便秘采取不同治療手段，極少數(shù)需手術治療，應嚴格手術適用癥的選擇，術前應對術后效果有充分預估。便秘發(fā)病的機制不同，因此，臨床上應重視患者對便秘自我感受的特點，便秘特點表現(xiàn)不同在治療上應采取不同的措施。以下簡要介紹一下老年慢性便秘的藥物治療：

    1.纖維或膨脹劑

    纖維或膨脹劑是有機聚合物，可增加大便的吸水性，從而增加大便的塊狀、粘稠度和重量。這類藥物包括麥麩和歐車前（天然性），以及甲基纖維素和聚卡波菲鈣（合成性）。纖維的主要副作用是腸胃脹氣、腹部脹氣（用合成性纖維較少發(fā)生）和腹脹、不適口性，以及罕見地腸梗阻。雖然膨脹劑作為一線藥物治療在便秘患者中常規(guī)使用，但其并非對所有患者均有用。在有已被證明的慢傳輸型便秘患者或那些有盆底功能障礙的患者中，這尤其正確，在用歐車前補充6周后，分別只有20%和37%的患者得到改善。

    2.大便軟化劑

    大便軟化劑的功能主要在于，作為洗滌劑使水和固體大便之間有更有效的相互作用，因此可軟化大便性狀，并可促進硬便排出。這類藥物包括多庫酯鈉和多庫酯鈣。在慢性便秘患者中使用這些藥物非常無效，并且沒有足夠數(shù)據(jù)支持其在慢性便秘患者中使用。

    3.刺激性輕瀉藥

    刺激性輕瀉藥通過肌間神經(jīng)叢對與結腸黏膜接觸的直接刺激效應以及抑制水吸收而起作用。凈結果是腸道動力增加。這類藥物包括番瀉葉、鼠李皮、比沙可啶和匹可硫酸鈉（當前在美國不可用）。除了匹可硫酸鈉和比沙可啶，目前支持使用這些藥物的證據(jù)有限。在最近的一項薈萃分析中，納入了兩項關于匹可硫酸鈉和比沙可啶的研究，這兩種藥物在增加完全自發(fā)性排便數(shù)量方面好于安慰劑，需要治療的數(shù)量（NNT）為3（95%CI為2~3.5）。NNT代表著需要接受治療以獲得不那么差的轉(zhuǎn)歸或改善的轉(zhuǎn)歸（與對照組治療相比）的患者數(shù)量（與研究患者相似）。其以絕對風險減少的倒數(shù)計算。刺激性輕瀉藥與顯著的副作用（包括腹部絞痛和不適，偶爾電解質(zhì)異常，以及經(jīng)常發(fā)生結腸黑色素沉著病，值得注意的是，后者除了在結腸鏡檢時作為使用過慢性輕瀉藥的標志以外，沒有其他臨床后果）相關。因此，我們不用這些藥物作為治療慢性便秘患者的一線療法。

    4.滲透性輕瀉藥

    滲透性輕瀉藥是指一組含有吸收性差的離子或分子的藥物，因此在腸腔內(nèi)創(chuàng)造了一種滲透性成分，導致腸腔內(nèi)水潴留增多，進而導致大便水含量增多。這導致大便軟化和推進通過結腸變得容易。這類藥物有聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、鎂乳和檸檬酸鎂。PEG（有非處方藥和處方藥）是一種非吸收性、非代謝性滲透劑，已被用于慢性便秘以及接受結腸鏡檢查的患者的結腸準備。良好的質(zhì)量證據(jù)支持PEG和乳果糖用于治療慢性便秘。在最近的一項薈萃分析中，據(jù)估計用滲透性輕瀉藥改善便秘的NNT為3（95%為2~4）。PEG和乳果糖之間的比較支持前者，目前在美國可見非處方PEG即與這一比較密切相關。使用滲透性輕瀉藥的患者有可能出現(xiàn)腹部絞痛、脹氣、胃腸氣脹，但這類藥物導致電解質(zhì)失衡罕見。醫(yī)師認為長期使用這類藥物是安全的，并且已在臨床實踐中常規(guī)使用。

    5.氯離子通道激活劑

    魯比前列素（lubiprostone）是一種氯離子通道激活劑（僅有處方藥），可選擇性激活腸上皮細胞頂端膜的2型氯離子通道，導致氯離子分泌進入腸腔，隨后鈉離子和水發(fā)生被動擴散。凈效應是大便水含量增多，反過來導致腹脹、腸蠕動和排便，對胃腸平滑肌沒有直接影響。與在便秘型腸易激綜合征患者中所用的8μg劑量，每日2次不同的是，慢性便秘患者使用的劑量更大。在這種情況下，在開放標簽和隨機對照試驗中，24μg，每日2次均顯示有效。在此患者群體中計算出的魯比前列素NNT為4（95%CI為3~7）。長期使用魯比前列素未報告顯著的電解質(zhì)變化，但經(jīng)常導致惡心（30%）、腹瀉和頭痛。值得注意的是，該藥在＞65歲的人中耐受性較好，這些患者的不良事件比年輕患者少見。

    6.GC激活劑

    利那洛肽（Linaclotide）是一種新型GC-C受體激動劑。它可激活腸上皮細胞頂端表面的GC-C受體，導致細胞內(nèi)和細胞外環(huán)鳥苷酸增多。凈效應是氯和碳酸氫鹽分泌進入腸腔增加，進而導致液體分泌增多以及大便通過加速。利那洛肽（150~300μg/d）可使每周的自發(fā)性排便數(shù)量增加，改善大便性狀，大便用力程度，以及便秘的嚴重程度。在最近的一項薈萃分析中，利那洛肽對安慰劑計算出的NNT（需要治療的患者數(shù)）為6（95%CI：5~8）。最常見的副作用是劑量依賴性腹瀉，但因不良事件停用該藥的患者不足5%。

    7.5-羥色胺能促腸動劑

    普卡必利是一種高度選擇性和易于生物利用的5-HT4受體激動劑，對其他5-羥色胺受體的活性輕微。普卡必利不通過CYP3A4進行代謝，因此藥物之間的相互作用可能性小于其他5-HT4受體激動劑。最近的隨機對照試驗證明了普卡必利治療慢性便秘有效。其中一項試驗特異性地研究了≥65歲的患者用普卡必利治療的效果，并得出如下結論：該藥對排便、便秘相關癥狀和生活質(zhì)量有益處，并且是安全的，可被該患者人群良好耐受。2mg/d和4mg/d劑量的普卡必利的臨床療效無顯著差異。在最近的一項薈萃分析中，計算出的可改善便秘的NNT為6（95%CI：5~9）。據(jù)報告，普卡必利最常見的副作用是頭痛、惡心和腹瀉。

    Velusetrag（TD-5108）和諾西沙必利（ATI-7505）是新型選擇性5-HT4受體激動劑，目前正處于研發(fā)用于治療慢性便秘的階段。最近一項關于velusetrag（每日15、30或50mg）的隨機、安慰劑對照、4周試驗得出的結論是：在慢性特發(fā)性便秘患者中velusetrag有效并且可被良好耐受。在一項藥效學研究中，諾西沙必利（ATI-7505）顯示可使健康志愿者的結腸通過時間加快。最新的2期早期試驗顯示，velusetrag80mg，每日2次有臨床益處。