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  高膽固醇血癥是卒中的一個(gè)公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究者對(duì)于葉酸治療降低與高膽固醇血癥相關(guān)的卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效性有相當(dāng)大的興趣。2016年11月發(fā)表在《Stroke》的一項(xiàng)在中國(guó)開(kāi)展的研究考察了葉酸治療降低高血壓患者高膽固醇血癥相關(guān)的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)看本期多學(xué)科討論組臨床藥師各抒己見(jiàn)為您梳理本文看點(diǎn)——

  背景和目的：旨在使用CSPPT（中國(guó)卒中初級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）數(shù)據(jù)進(jìn)行的亞組分析中，確定葉酸補(bǔ)充是否能***降低總膽固醇水平偏高相關(guān)的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)。CSPPT是一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

  方法：總共20702名沒(méi)有嚴(yán)重心血管疾病史的高血壓成年患者以雙盲的形式隨機(jī)分配到每天依那普利10mg和葉酸0.8m**劑或依那普利10m**劑單獨(dú)使用的組中。首要結(jié)局為首次卒中。

  結(jié)果：中位治療時(shí)間為4.5年。未接受葉酸治療的參與者（僅依那普利組）中，與低總膽固醇（<200mg/dL）相比，高總膽固醇（≥200mg/dL）為首次卒中的***預(yù)測(cè)因素（4.0% vs 2.6%;風(fēng)險(xiǎn)比，1.52;95% CI,1.18——1.97;P=0.001）。葉酸補(bǔ)充顯著降低高總膽固醇患者的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)（僅依那普利組的4.0% vs依那普利+葉酸組的2.7%;風(fēng)險(xiǎn)比，0.69;95% CI,0.56——0.84;P<0.001;需治數(shù)，78;95% CI,52——158），***于基線(xiàn)葉酸水平和其他重要的協(xié)變量。相反，低總膽固醇患者中，僅依那普利組的卒中風(fēng)險(xiǎn)為2.6%,依那普利+葉酸組為2.5%（風(fēng)險(xiǎn)比，1.00;95% CI,0.75——1.30;P=0.982）。總膽固醇偏高的患者中，該效應(yīng)較大（P=0.024）。

  結(jié)論：總膽固醇水平偏高可影響葉酸治療對(duì)首次卒中的獲益。無(wú)嚴(yán)重心血管疾病史的高血壓成年患者中，葉酸補(bǔ)充會(huì)降低31%的總膽固醇偏高相關(guān)的首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

  多學(xué)科討論記實(shí)：

  這是首個(gè)顯示升高的TC水平改變?nèi)~酸補(bǔ)充對(duì)首次卒中獲益的研究。葉酸治療顯著降低與TC水平升高相關(guān)的首次卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%,***于基線(xiàn)葉酸水平和其他重要協(xié)變量。本結(jié)果具有重要的臨床和公共衛(wèi)生意義。

  針對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的他汀用藥建議在幾個(gè)最近發(fā)表的指南中有顯著不同。根據(jù)2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布的指南，對(duì)于一級(jí)預(yù)防，原發(fā)LDL-C升高≥190 mg/dL、糖尿病或估算10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%的個(gè)體應(yīng)開(kāi)始他汀用藥。本研究結(jié)果顯示，排除基線(xiàn)LDL-C≥190 mg/dL或糖尿病患者后，依然發(fā)現(xiàn)LDL-C≥100 mg/dL但<190 mg/dL的患者從葉酸補(bǔ)充的顯著獲益結(jié)果。此外，獲益效果在心血管風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的患者中一致，如更年輕的患者、女性或那些基線(xiàn)和治療期間血糖降低或血壓降低的患者。這些結(jié)果表明，葉酸補(bǔ)充可能在心血管事件估算風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低的個(gè)體的卒中一級(jí)預(yù)防中起作用。

  高膽固醇血癥可能影響對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓重要的3個(gè)方面：內(nèi)皮功能、血小板聚集（一級(jí)凝固）和次級(jí)凝固。一貫地，幾項(xiàng)研究已經(jīng)顯示，葉酸改善內(nèi)皮功能紊亂和硝酸鹽耐受性，并且能改善動(dòng)脈粥樣硬化的病理學(xué)特征。葉酸也有潛在的降低同型半胱氨酸作用，以及直接抗氧化劑和抗血栓形成作用。實(shí)際上，他汀獲益的基本潛在機(jī)制相似，也包括改善內(nèi)皮功能紊亂和對(duì)纖維蛋白溶解系統(tǒng)與血小板功能的積極效果。本發(fā)現(xiàn)應(yīng)激發(fā)葉酸和高TC對(duì)卒中的相互作用的根本機(jī)制的進(jìn)一步研究。這條未來(lái)研究路線(xiàn)可能為卒中發(fā)病機(jī)制提供新的理解，并啟發(fā)卒中的新型預(yù)防和治療策略。

  一些可能的問(wèn)題或局限性值得提出。首先應(yīng)注意到，隨機(jī)試驗(yàn)的亞研究有固有限制，如基線(xiàn)一些不可測(cè)預(yù)測(cè)因素的剩余不平衡的可能性。第二，本研究關(guān)注高血壓成人中卒中的一級(jí)預(yù)防；本研究發(fā)現(xiàn)普遍化為卒中二級(jí)預(yù)防或他汀使用百分比高人群仍待確定。第三，既往研究已經(jīng)報(bào)告，抗血小板治療可能改變心血管事件二級(jí)預(yù)防中葉酸補(bǔ)充的潛在獲益。此外，基線(xiàn)未測(cè)量C反應(yīng)蛋白，其不能作為潛在混雜因素被納入多變量模型。

  英文鏈接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27729579