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    指南***背景：

    已有的涉及甲狀腺結節(jié)與腫瘤的臨床診治指南均針對成人患者制定，而發(fā)生于兒童中的甲狀腺新生物，無論在病理、臨床表現(xiàn)，還是長期預后，均與成人患者不同。此外，推薦適用于成人患者的治療措施，在死亡風險較低的兒童患者中不僅未必適宜，反而會因過渡治療導致兒童患者長期風險增加?；谏鲜鲈?，2015年ADA***了針對兒童及青少年人群的甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌（DCT）診治指南。

    指南臨床意義：

    本指南為兒童及青少年甲狀腺結節(jié)的評估與治療提供推薦意見，內容涉及超聲檢查的作用及解讀、細針穿刺細胞學檢查（FNA）及良性結節(jié)的處置。同時，對兒童及青少年DCT的評估、治療與隨訪進行了概述，包括術前分級、手術治療選擇、術后分級、放射性碘治療的作用及促甲狀腺素（TSH）抑制治療的目的等。

    推薦1

    本指南中的兒童及青少年患者定義為年齡≤18歲，對于18-21歲的患者的診治建議參照成人指南標準?！就扑]級別 C】

    推薦2

    目前尚不清楚是否低齡兒童（＜10-15歲）存在廣泛病變或高復發(fā)風險。在評估風險時，除年齡之外，尚需考慮諸如治療方式、遺傳易感性和/或放射暴露等因素。建議在今后的研究中關注“青春前期”及“青春期/青春后期”患者，以便更好地掌握在兒童群體中青春發(fā)育對病變發(fā)生率及DCT臨床特征的影響。【推薦級別 B】

    推薦3

    應當由有經(jīng)驗處理兒童DCT的醫(yī)生團隊為兒童DCT患者提供服務，以達到多學科間最佳治療方案的制定，從而盡可能減少因治療不當導致的治療與長期隨訪中的過度或不足?！就扑]級別 C】

    推薦4（A）

    在具有甲狀腺新生物高危的兒童中，推薦每年進行一次查體。對于檢查中發(fā)現(xiàn)存在可觸及的結節(jié)、甲狀腺形態(tài)不對稱和/或異常頸部淋巴結腫大的患者，推薦行進一步影像學檢查。【推薦級別 B】

    推薦4（B）

    對于存在甲狀腺放射暴露史的兒童，研究顯示超聲檢查（US）可檢測到小結節(jié)。鑒于目前尚無證據(jù)顯示在物理檢查發(fā)現(xiàn)可觸及的甲狀腺結節(jié)之前采用US發(fā)現(xiàn)的亞臨床病變對遠期結局有影響，因此在得到更多的研究支持前，對于采用常規(guī)US在高危兒童中進行篩查既不推薦，也不反對。【推薦級別 I】

    推薦4（C）

    對于具有增加的家族性DCT風險的患者，建議就診于?？浦行倪M行適當?shù)脑u估、隨訪及遺傳學咨詢，以避免患者或家屬對病變的無視或過度治療?！就扑]級別 C】

    推薦4（D）

    對于自身免疫性甲狀腺炎患者，若甲狀腺檢查存在可疑病變，如可疑結節(jié)或顯著甲狀腺不對稱，尤其存在相關的頸部淋巴結腫大時，則應由有經(jīng)驗的超聲專家進行檢查。【推薦級別 B】

    推薦5

    兒童甲狀腺結節(jié)的評估和治療與成人基本相同，但以下情況需注意：

    1. 不能僅根據(jù)結節(jié)大小進行評估 ，而應當綜合考慮US特征及質地，以便識別需進行FNA的患者；

    2. 所有兒童進行FNA時均需在超聲引導下；

    3. 兒童甲狀腺高功能結節(jié)無須進行術前FNA；

    4. 在兒童中需注意可能存在的彌漫性浸潤性**狀癌（PTC）；

    5. 當FNA提示為中間狀態(tài)時，與其重復FNA，更推薦進行甲狀腺葉切除與峽部切除?！就扑]級別 B】

    推薦6

    盡管基因檢測陽性突變結果提示惡性可能，但陰性結果并不足以排除惡性。因此，分子學檢查對于FNA結果具有很好的補充診斷前景，目前尚不建議在臨床常規(guī)開展。【推薦級別 E】

    推薦7

    目前既不推薦也不反對在兒童良性甲狀腺結節(jié)患者中進行LT4常規(guī)治療。通常研究支持LT4治療可以縮小結節(jié)并降低后續(xù)結節(jié)形成的風險，但缺乏權衡長期抑制治療的潛在療效與風險的數(shù)據(jù)。對于存在壓迫癥狀或放射暴露史的患者，或許LT4治療的益處更為明顯。【推薦級別 I】

    推薦8

    良性病變應當進行US隨訪，出現(xiàn)可疑表現(xiàn)或病變持續(xù)增長時需重復FNA。存在壓迫癥狀、處于美容需要或患者/父母有手術傾向時，可采用甲狀腺葉切除術。同時，所有超過4cm的良性實性結節(jié)、結節(jié)增長迅速或存在其他提示惡性可能臨床表現(xiàn)時，都應考慮手術治療?！就扑]級別 B】

    推薦9

    對于伴有TSH水平受抑制的兒童甲狀腺結節(jié)患者，應行甲狀腺閃爍成像檢查，結節(jié)內攝取增加提示功能自主性結節(jié)。對于絕大多數(shù)兒童及青少年自主功能性結節(jié)患者，推薦手術切除，通常為甲狀腺葉切除術?！就扑]級別 A】

    推薦10

    全頸部US有助于確定合適的術前治療方案。推薦在可疑一側頸部淋巴結腫大時進行FNA。在較大或固定的甲狀腺包塊、聲帶麻痹及巨大轉移性淋巴結腫大患者中，應采用CT或MRI進行解剖學定位以便優(yōu)化手術方案。【推薦級別 A】

    推薦11

    對于大多數(shù)兒童患者，推薦甲狀腺全切除術，其依據(jù)在于大量研究顯示兒童患者雙側病變及多中心病變的發(fā)生率高。長期隨訪觀察顯示，與腺葉切除術相比，雙側葉切除可降低病變持續(xù)存在或復發(fā)風險【推薦級別 A】

    推薦12（A）

    對于細胞學提示惡性、臨床提示甲狀腺外較大浸潤和/或術前分級評估或術中發(fā)現(xiàn)存在局部轉移患者，推薦行中央頸部切除（CND），從而降低二次手術并提高無病生存（DFS）?！就扑]級別 B】

    推薦12（B）

    對于無證據(jù)顯示存在較大甲狀腺外浸潤和/或局部轉移的PTC患者，應當綜合評價腫瘤的局限性、大小及術者的經(jīng)驗，決定是否從采用預防性CND。對于單灶病變患者，同側CND，必要時根據(jù)術中情況輔以對側CND，可以較好平衡手術風險與獲益?！就扑]級別 C】

    推薦12（C）

    推薦采用區(qū)域性淋巴結切除術，不推薦選擇性摘除或根據(jù)觸診判斷是否存在淋巴轉移。【推薦級別 A】

    推薦12（D）

    關于甲狀腺全切除（TT）輔以預防性CND是否能降低 131I 治療、再次手術或改善DFS尚有待研究?！就扑]級別 C】

    推薦13

    推薦在術前對單側淋巴結是否存在轉移病灶進行細胞學確認。不推薦常規(guī)預防性單側頸部切除，但在細胞學證實存在一側頸部轉移的患者，建議行單側頸部切除。當FNA失敗導致細胞學診斷存在爭議時，建議檢測Tg。【推薦級別 B】

    推薦14（A）

    兒童甲狀腺手術應當在具備內分泌科、放射科（包括US及影像學科）、核醫(yī)學科、麻醉科、外科及重癥監(jiān)護科的醫(yī)院開展。要求兒童甲狀腺術者，尤其進行區(qū)域性淋巴結切除的術者，每年至少應完成30例以上頸部內分泌手術操作，從而確保較低的并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院天數(shù)與費用。【推薦級別 B】

    推薦14（B）

    在發(fā)生低鈣血癥高?；颊咧性缙诮o予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性低血鈣風險。術后iPTH測定有助于預測患者加強監(jiān)測及治療的獲益。【推薦級別 B】

    推薦15（A）

    對于PTC患者，應依據(jù)美國腫瘤聯(lián)合會（AJCC）的TNM分級評估系統(tǒng)描述病變范圍。根據(jù)臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、區(qū)域浸潤及轉移情況，兒童PTC可分為不同等級（ATA兒童低危級、中危級與高危級）。診斷時頸部病變范圍似與遠處轉移風險和/或病變持續(xù)存在且需要進一步治療相關?！就扑]級別 B】

    推薦15（B）

    對于病變局限于甲狀腺、中央頸部區(qū)域偶發(fā)微小鏡下淋巴結病變者，均歸于ATA兒童低危級。

    存在廣泛的、甲狀腺外浸潤或轉移病變者，提示患者為持續(xù)性局部或遠處轉移高危，均歸于ATA兒童中危級或高危級。因此，需要術后再次分級評估從而權衡患者是否能從進一步后續(xù)治療獲益?！就扑]級別 B】

    推薦16

    推薦在術后12周進行術后分級，從而將患者分層，確定患者是否能從進一步的附加手術或 131I 治療中獲益。對于ATA兒童低危級患者，建議初始評估后單獨采用TSH抑制治療。在ATA兒童中危級與高危級患者中，推薦采用TSH抑制聯(lián)合診斷性全身掃描（DxWBS）評估是否存在病變持續(xù)的風險。在DxWBS顯示存在局部放射性攝取的患者中，建議行額外的影像學檢查，包括頸部US和/或SPECT或CT?？赡艿那闆r下，采用 123I 進行DxWBS?！就扑]級別 B】

    推薦17

    131I 治療適用于攝碘能力強且不能采用手術切除的持續(xù)性局部或淋巴結病變患者及持續(xù)性遠處轉移患者。對于 131I 治療后病變仍存續(xù)的患者，是否采用進一步 131I 治療需根據(jù)臨床及初次 131I 治療反應進行個體化評估，即在個體水平進行風險與獲益權衡?！就扑]級別 B】

    推薦18

    為促進殘余的具有攝碘功能的甲狀腺癌組織對 131I 的攝取，TSH水平通常需超過30mIU/L。在絕大多數(shù)兒童停用LT4≥14天可達上述標準。對于個別停藥后TSH不達標或不能耐受嚴重甲減的患者，可考慮給予rhTSH治療。盡管未能評估低碘飲食在兒童中的作用，但鑒于其可促進 131I 的有效放射活性，推薦在兒童患者中采用?！就扑]級別 A】

    推薦19（A）

    為促進放射性同位素的清除，所有接受治療性 131I 的兒童都應給予充分水化，同時考慮進一步給予止吐劑及大便軟化/輕瀉劑。131I 治療后可給予酸性糖果或檸檬，但并非所有專家都推薦該處方?！就扑]級別 C】

    推薦19（B）

    不推薦常規(guī)應用鋰劑與氨磷汀?！就扑]級別 F】

    推薦20

    由于缺乏對比經(jīng)驗性給藥劑量與根據(jù)放射量測定計算的給藥劑量的研究，對多數(shù)患者既不推薦，也不反對采用上述兩種方法確定給藥劑量。很多專家初次給藥多采用經(jīng)驗劑量，在存在肺部轉移或其他具有攝碘能力的遠處轉移灶的患者中采用放射量測定后計算二次給藥劑量。在低齡兒童及骨髓儲備功能較差的患者中，可運用放射量測定計算初次給藥劑量。由于兒童患者體表面積、碘清除率均與成人存在差異，建議在所有兒童患者中由有經(jīng)驗的專家計算 131I 活性?！就扑]級別 I】

    推薦21

    131I 治療后4-7天推薦對所有患者進行WBS。進一步SPECT/CT檢查有助于局部放射性攝取的解剖學定位?！就扑]級別 B】

    推薦22

    在兒童期服用 131I，明確的獲益與急性、慢性風險是并存的。關鍵在于確定患者的獲益明顯超過潛在風險。家人應當被告知所有131I 治療相關的風險與獲益，最終的治療方案也應充分考慮家人的意見?！就扑]級別 C】

    推薦23（A）

    兒童DCT患者的評估、治療與長期隨訪中，Tg是一項敏感的腫瘤標志，即便在之前未接受 131I 治療的兒童亦是如此。由于同時存在的TgAb會導致Tg測定結果難以解釋，所有檢測Tg水平的標本應同時進行TgAb測定。與單次檢測相比，連續(xù)進行Tg和TgAb測定可以提供更多的參考信息?！就扑]級別 A】

    推薦23（B）

    在隨訪中TgAb陰性同時TSH**下Tg不能被測出提示患者極可能完全緩解達到無病生存，從而可以適當放寬疾病監(jiān)控與TSH抑制治療強度。在長期隨訪中，鑒于TSH**下的Tg監(jiān)測是可靠的病變活動指標，推薦在采用LT4治療下進行此項監(jiān)測。對于TSH**下的可測得Tg或此前TSH**下的Tg不可測得，均無需重復Tg測定?！就扑]級別 A】

    推薦23（C）

    在接受手術及 131I 治療的患者中，低水平TSH**下的Tg（＜10ng/ml）提示病變續(xù)存。但即便無進一步治療，其水平可能隨時間逐漸降低。因此，建議進行系列Tg、TgAb測定及頸部US等影像學隨訪?！就扑]級別 B】

    推薦23（D）

    增高的TSH**下Tg（＞10ng/ml）需進一步進行病變定位評估，從而決定是否采用后續(xù)手術和/或 131I 治療或繼續(xù)隨訪觀察?！就扑]級別 A】

    推薦23（E）

    鑒于在TgAb陽性的兒童患者中Tg水平難以解釋，因此需在隨訪中采用同一種檢測方法觀察TgAb變化趨勢。若TgAb持續(xù)升高，需要進一步進行評估?！就扑]級別 A】

    推薦24

    推薦在PTC兒童中采用頸部US進行隨訪。初次手術后至少6個月內需進行頸部US，最后在ATA兒童中危級與高危級患者中每6-12月檢查一次，在ATA兒童低危級患者中每年檢查一次。根據(jù)復發(fā)風險不同，5年以上的隨訪檢查可個體化制定?！就扑]級別 A】

    推薦25（A）

    PTC患兒隨訪中出現(xiàn)疑似病變殘余時，可通過DxWBS決定是否需要 131I 治療及治療劑量。DxWBS可為之前接受過 131I 治療的患者提供無攝碘組織存在的證據(jù)，同時確定初始治療后1-2年的患者無殘余病變?！就扑]級別 C】

    推薦25（B）

    在ATA兒童高危級PTC患者且之前接受過 131I 治療或術后掃描提示存在具有攝碘能力的轉移病灶者，需進行DxWBS。在臨床隨訪中，至少12個月應進行一次DxWBS，在對先前治療有臨床反應的患者，可適當延長檢查間隔?！就扑]級別 B】

    推薦25（C）

    除非患者存在病變續(xù)存的臨床證據(jù)，否則在DxWBS陰性的患者無需采用系列DxWBS監(jiān)控疾病復發(fā)與否?！就扑]級別 B】

    推薦26（A）

    對于TSH抑制治療中Tg水平可被測得但頸部US與DxWBS均陰性的患兒，若可排除碘過量導致的DxWBS假陰性，建議采用造影劑強化頸部及胸部掃描?！就扑]級別 B】

    推薦26（B）

    關于兒童期PTC采用18FDG-PET/CT檢查的研究較少，對于在隨訪中顯示DTC病變續(xù)存的患兒可采用18FDG-PET/CT檢查?！就扑]級別 D】

    推薦26（C）

    不推薦將經(jīng)驗性 131I 治療及術后掃描用于DxWBS陰性的DTC患兒的定位，除非有臨床證據(jù)提示病變進展（如Tg水平升高）或先前對 131I 治療反應良好?！就扑]級別 D】

    推薦27

    應當依據(jù)ATA兒童病變危險分級評估與當前病變狀態(tài)決定DTC患兒是否需要TSH抑制治療

    。

    對于已知或疑似存在續(xù)存病變的患兒，應持續(xù)給予TSH抑制治療。

    對于無病變續(xù)存證據(jù)的患兒，經(jīng)過恰當?shù)碾S訪監(jiān)控后，TSH抑制治療可維持TSH在正常低水平?！就扑]級別 B】

    推薦28（A）

    對于頸部病變究竟需治療還是觀察應個體化，除腫瘤大小、范圍、解剖定位及攝碘功能外，還應綜合考慮年齡、初始ATA危險分級、是否存在遠處轉移、先前治療史（包括先前治療的并發(fā)癥等）?！就扑]級別 C】

    推薦28（B）

    對于頸部大病變（>1cm）的患兒，應由有經(jīng)驗的外科專家決定是否需要進一步手術治療。【推薦級別 B】

    推薦28（C）

    通過DxWBS發(fā)現(xiàn)具有攝碘能力的頸部病變，可依據(jù)患者風險評估與是否存在轉移病變確定采用手術或 131I 治療。局限于頸部的病變，尤其局限于一個淋巴引流區(qū)域且先前未手術者，可采用手術治療?！就扑]級別 B】

    推薦28（D）

    若采用二次手術，尤其先前未接受 131I 治療治療者，術后應再次進行分級評估以決定是否需要后續(xù) 131I 治療。【推薦級別 C】

    推薦29（A）

    對于經(jīng)DxWBS證實存在攝碘的肺部轉移灶的兒童，推薦采用 131I 治療?！就扑]級別 A】

    推薦29（B）

    131I 治療后建議檢測TSH**下的Tg水平及影像學隨訪，直至完全達到臨床及生化（Tg）反應正常?！就扑]級別 B】

    推薦29（C）

    若 131I 治療后>12個月時全部臨床及生化（Tg）反應提示病變續(xù)存，提示需進行DxWBS及TSH**下的Tg測定?！就扑]級別 B】

    推薦29（D）

    對于病變進展且先前 131I 治療有效的患兒，可考慮再次對具有攝碘能力的肺部轉移灶進行治療。應依據(jù)患兒獨特的臨床病程、副作用、對風險的承受力及累計131I 活性進行個體化方案制定。應當由在治療兒童肺轉移灶方面有經(jīng)驗的專家提供 131I 治療。【推薦級別 B】

    推薦29（E）

    對于在DxWBS檢查中顯示無攝碘能力或先前對 131I 治療無反應的患兒，不推薦采用再次 131I 治療肺部轉移灶?！就扑]級別 E】

    推薦29（F）

    在所有存在彌漫性肺部轉移灶的患兒，尤其可能需要多次 131I 治療者，應行肺功能測定?！就扑]級別 C】

    推薦30

    兒童偶發(fā)PTC患者的治療與ATA兒童低危級患者相同，推薦采用頸部US以評估對側病變及頸部區(qū)域性淋巴結?！就扑]級別 B】

    推薦31

    大多數(shù)無癥狀且非進展性 131I 抵抗病變的患兒可在持續(xù)TSH抑制治療下安全監(jiān)測。對于進展性兒童甲狀腺癌的系統(tǒng)治療目前尚無研究，個別需要系統(tǒng)治療者，建議采用臨床實驗。若臨床實驗無法實施，可考慮應用口服激酶抑制劑。【推薦級別 C】

    推薦32（A）

    伴明顯血管浸潤（≥3條受累血管）、已知遠處轉移和/或腫瘤≥4cm的FTC患者應采用甲狀腺全切除術，術后采用**進行分級?！就扑]級別 C】

    推薦32（B）

    ＜4cm的微小侵襲性FTC不伴或僅伴微小血管浸潤（受累血管≤3）的患者應采用個體化治療，但單獨行葉切除術，而非甲狀腺全切除術加 131I 治療已足以治療。【推薦級別 C】

    推薦32（C）

    所有診斷為FTC的兒童，應當提供遺傳學咨詢并進行PTEN突變檢測，尤其是伴巨頭畸形及家族史提示存在PTEN錯構瘤綜合征的患者。【推薦級別 C】

    推薦33

    兒童DTC患者可出現(xiàn)不良的心理效應進而對LT4治療依從性差，因此在長期隨訪中應予以關注。今后的研究需要加強有關DTC診斷及治療對兒童生活質量的影響?！就扑]級別 C】

    推薦34

    有報道顯示兒童DTC初始治療后隨訪40年復發(fā)，因此，建議DTC兒童患者終生隨訪，對于無復發(fā)證據(jù)的患者可降低隨訪強度。【推薦級別 B】