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    降低心臟驟?；杳曰颊叩暮诵捏w溫可改善結(jié)局的觀念也被廣為接受，但在美國心臟協(xié)會(AHA)年會上發(fā)布的兩項最新研究對這一觀念提出了質(zhì)疑。這兩項研究顯示，降至低體溫水平與正常體溫相比、院前與院內(nèi)相比，降溫治療均不能明顯改善死亡率或神經(jīng)結(jié)局。這兩篇論文分別同期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上。

    誘導(dǎo)低體溫目前是昏迷的院外心臟驟停存活患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。但一些動物模型提示，越早開始降溫，結(jié)局就越好。華盛頓大學(xué)的Francis Kim博士及其同事研究發(fā)現(xiàn)，在1,359例患者中，無論從何時開始進(jìn)行低體溫誘導(dǎo)，結(jié)局均基本相同(JAMA 2013 Nov. 17 [doi:10.1001/jama.2013.282173])。

    研究者將患者隨機分組，在現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運過程中或到達(dá)醫(yī)院時給予誘導(dǎo)低體溫治療。干預(yù)組患者輸注多達(dá)2 L的冰生理鹽水、7~10 mg泮庫溴銨和1~2 mg**，目標(biāo)體溫為34 ℃。對照組患者在院內(nèi)接受低體溫誘導(dǎo)，根據(jù)各個醫(yī)院的規(guī)定采取體表或血管內(nèi)治療。根具有無心室顫動(VF)將患者分為兩組。無VF的患者年齡更大(68歲 vs. 62歲)。其他基線特征相似，包括從撥打電話到恢復(fù)自主循環(huán)的時間、心律和血壓。

    結(jié)果顯示，現(xiàn)場干預(yù)使有VF和無VF的患者的平均核心體溫分別降低了大約1.2 ℃和1.3 ℃。這些患者的核心體溫降至34 ℃的時間比在院內(nèi)接受降溫治療的患者提前了1小時以上。干預(yù)組和對照組在存活至出院的患者比例方面沒有明顯區(qū)別(有VF：63% vs. 64%；無VF：19% vs. 16%)。兩組患者在出院時神經(jīng)狀態(tài)(完全康復(fù)或輕度受損)方面也無顯著差異。在有VF的患者中，干預(yù)組和對照組分別有57%和62%的患者在出院時處于良好神經(jīng)狀態(tài)；在無VF的患者中，兩組分別有14%和13%的患者獲得了良好神經(jīng)狀態(tài)。

    兩組在從昏迷中蘇醒或在昏迷中死亡的患者比例方面均無顯著差異。有VF的兩組患者的中位住院時間均為9天，無VF的兩組患者的中位住院時間均為11天。作者指出，有部分證據(jù)顯示干預(yù)增加了傷害。干預(yù)組在轉(zhuǎn)運途中再次發(fā)生心臟驟停的患者明顯多于對照組(26% vs. 21%)。不僅如此，干預(yù)組患者的氧合水平明顯更低，首次胸部X線顯示肺水腫的幾率明顯更高，并且在住院頭12個小時內(nèi)對利尿劑的使用明顯更多。

    研究者指出：“重要的是，院前降低體溫的方法可能與早期損害有關(guān)，掩蓋了后續(xù)的改善。再次心臟驟?？赡芗又啬X缺血，雖然不影響早期死亡率，但會增加住院后期的死亡風(fēng)險。”另一項研究提出了“誘導(dǎo)低體溫與維持接近正常體溫相比能否帶來顯著獲益”的問題。結(jié)果顯示，體溫降至33 ℃的患者的結(jié)局并不優(yōu)于核心體溫維持在36 ℃的患者(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMoa1310519] )。

    主要研究者、瑞典赫爾辛堡醫(yī)院的Niklas Nielsen醫(yī)生指出：“我們的試驗表明，與維持36 ℃體溫相比，將體溫降至33 ℃不能為院外心臟驟停的昏迷患者帶來任何益處。”這個研究團隊分析了接受兩種降溫方案的939例患者的結(jié)局。主要終點是入組后180天全因死亡率。次要終點包括180天時死亡或不良神經(jīng)結(jié)局的復(fù)合終點，采用腦功能分類(CPC)和改良Rankin量表進(jìn)行評價。

    干預(yù)包括36小時的降溫和逐步復(fù)溫。允許使用冰袋、冰水和血管內(nèi)或體表溫度管理措施。在28小時候開始逐步復(fù)溫至37 ℃； 36小時后停止或減弱。在此之后，兩組患者均接受發(fā)熱控制措施，防止體溫反彈至37.5 ℃以上?；颊叩钠骄挲g為64歲；多數(shù)(約75%)以VF為首要的心律失常。自主循環(huán)恢復(fù)的中位時間為心臟驟停后25分鐘。所有患者在達(dá)到醫(yī)院時均處于昏迷狀態(tài)。中位隨訪256天。

    對多數(shù)患者(76%)采用體表冷卻系統(tǒng)進(jìn)行體溫管理；對其余患者采用血管內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行降溫。33 ℃組有3例、36 ℃組有4例患者未接受分配的干預(yù)方案；根據(jù)臨床醫(yī)生的決定，33 ℃組有16例患者的復(fù)溫時間早于預(yù)定方案。在住院的第1個星期內(nèi)，247例患者(33 ℃組132例、36 ℃組115例)撤除了生命支持。撤除的原因包括腦死亡、多器官衰竭和倫理問題。在末次隨訪時，33 ℃組和36 ℃組分別有50%和48%的患者死亡，組間無顯著差異。不論采用CPC還是改良Rankin量表進(jìn)行評價，兩組在死亡或不良神經(jīng)結(jié)局的復(fù)合終點方面也均無明顯差異。這些結(jié)果在所有的校正后分析中、在意向治療人群中，以及在按方案治療人群中均相似。

    不良事件較常見，33 ℃組和36 ℃組分別有93%和90%的患者發(fā)生不良事件。最常見的是低鉀血癥，在33 ℃組中更常見(19% vs. 13%)。本項研究與既往支持誘導(dǎo)低體溫治療的研究的一個重要不同之處在于，“我們在兩組中均不允許體溫自然變化，而是在干預(yù)過程中積極控制體溫，以防止心臟驟停后3天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱。”研究者認(rèn)為，很難將上述結(jié)果與2006年的心臟驟停后降低體溫研究進(jìn)行比較。后者首次發(fā)現(xiàn)心臟驟停后降低體溫有益。本項研究中兩組的死亡率均低于2006年試驗——很可能是由于近年來在心臟驟停患者院前和院內(nèi)急救方面已取得了較大進(jìn)展。

    研究者指出：“與36 ℃相比，我們沒有發(fā)現(xiàn)已33 ℃為目標(biāo)體溫會導(dǎo)致任何傷害，但也沒有發(fā)現(xiàn)33 ℃組在任何結(jié)局指標(biāo)上占有優(yōu)勢。”基于上述結(jié)果，需要慎重考慮院外心臟驟停患者的目標(biāo)體溫。Kim博士無利益沖突披露。他的幾名合著者承認(rèn)與多家醫(yī)療器械公司有利益關(guān)系。Nielsen醫(yī)生無利益沖突透露。他的5名合著者承認(rèn)與外部實體有利益關(guān)系，但這些實體均與本研究無關(guān)。隨刊述評：包括降低體溫在內(nèi)的進(jìn)展使我們得以成功治療心臟驟停

    Jon C. Rittenberger博士和Clifton W. Calloway博士在隨刊述評中指出，Nielsen醫(yī)生及其同事發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)低體溫與維持接近正常體溫相比并不能給院外心臟驟?；颊邘韺嵸|(zhì)性益處(N. Engl. J. Med. 2013 Nov. 17 [doi:10.1056/NEJMe1312700])。“這項高質(zhì)量研究的樣本量比原有試驗樣本量總和(共招募352例患者)的2倍還多，并且充分運用了現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)措施。”關(guān)于這項研究為何得出不同于既往研究的結(jié)果，述評作者認(rèn)為有多方面原因。其中最大的因素很可能是，數(shù)年來我們已在急診治療方面取得了重要進(jìn)展，從而減少了單項干預(yù)措施的增量效益。

    此外，不同心臟驟?；颊叩募膊?yán)重程度差異較大，或許存在能從誘導(dǎo)低體溫治療中獲益的患者亞組，但事先沒有指定這類患者。尤其是如果要校正降低體溫的程度和持續(xù)時間以便與腦損傷嚴(yán)重程度相匹配，則某個亞組的獲益就可能被整體數(shù)據(jù)所掩蓋。述評作者總結(jié)道：“本項試驗帶給我們的最重要信息是，包括體溫控制在內(nèi)的現(xiàn)代積極治療使得CPR后住院患者的生存率超過了死亡率。與10年前不同的是，在CPR后恢復(fù)自主循環(huán)的患者中有1/2而不是1/3可存活至出院。很少有其他醫(yī)療領(lǐng)域在這么短的時間內(nèi)取得這么大的進(jìn)步。”

    Clifton W. Callaway博士是匹茲堡大學(xué)急診醫(yī)學(xué)研究所主任。他承認(rèn)接受了多個心臟健康組織提供的演講費，并持有兩項心臟復(fù)蘇術(shù)相關(guān)設(shè)備的專利。Jon C. Rittenberger博士是匹茲堡大學(xué)急診醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師研究部主任。他由于進(jìn)行有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的演講而接受了酬金和講課費。