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    心律失常是臨床治療中的難點(diǎn)，雖然射頻消融合器械治療已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是藥物治療仍占據(jù)心律失常治療的重要臨床地位。目前，用于心律失常治療的藥物非常有限，其中胺碘酮是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物。

    2004年，我國(guó)頒布了《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》，并在2008年對(duì)該指南進(jìn)行更新，同期發(fā)表于《中華心血管病雜志》和《中國(guó)心臟起搏和心電生理雜志》。本文將從多個(gè)方面探討胺碘酮的合理應(yīng)用。

    胺碘酮在抗心律失常治療中的重要地位

    盡管藥物治療不能根除心律失常，也不能降低患者總體死亡率，但是在心律失常急性期，藥物治療仍占據(jù)重要位置。

    對(duì)于快速性心律失常，首先要終止癥狀，才能采取后續(xù)的射頻消融或置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）等治療。所以，抗心律失常藥物在心律失常急性期起到了至關(guān)重要的作用。

    胺碘酮是應(yīng)用最廣泛的一類抗心律失常藥物，包括靜脈制劑和口服制劑，其中靜脈制劑是心律失常藥物治療的“主力軍”.

    胺碘酮合理用藥一：正確掌握不同劑型胺碘酮的適應(yīng)癥

    兩種劑型，不同作用機(jī)制

    胺 碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，是一種多離子通道阻滯劑，因此，同時(shí)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的作用。胺碘酮靜脈早期應(yīng)用和長(zhǎng)期口服應(yīng)用效果有所不 同。靜脈用胺碘酮，更多表現(xiàn)為Ⅲ類藥物之外的作用，即鈉通道阻滯、β受體阻滯及鈣通道阻滯作用；而口服胺碘酮或長(zhǎng)時(shí)間靜脈應(yīng)用胺碘酮后，則表現(xiàn)為Ⅲ類藥物 的作用，即鉀通道阻滯作用。通過(guò)抑制這些離子通道帶來(lái)的電生理效應(yīng)包括抑制竇房結(jié)、房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)、房室旁路傳導(dǎo)，延緩心房肌、心 室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，由此帶來(lái)廣譜抗心律失常作用。

    胺碘酮靜脈注射液適應(yīng)癥

    包 括：室顫和無(wú)脈搏室速電擊除顫失敗后，靜脈用胺碘酮以改善電擊除顫的效果；不伴有QT間期延長(zhǎng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速（包括單形性室速和多形性室速）；房顫患 者室率控制和節(jié)律控制及其他心律失常。靜脈用胺碘酮還適用于合并器質(zhì)性心臟病，尤其是伴缺血性心臟病及心功能不全的心律失常。

    在 房顫治療中，相關(guān)指南對(duì)靜脈用胺碘酮進(jìn)行了明確定位及建議：對(duì)于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者，優(yōu)先考慮靜脈用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律；對(duì)于伴中等結(jié)構(gòu)功能異常的患 者，推薦應(yīng)用伊布利特和維納卡蘭，如無(wú)效可考慮靜脈用胺碘酮；對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，復(fù)律時(shí)有更多的藥物可供選擇，如Ⅰc類藥物普羅帕酮、伊布利特、 維納卡蘭等，如無(wú)效同樣可考慮靜脈用胺碘酮。

    胺碘酮口服片劑適應(yīng)癥

    可 用于房顫復(fù)律及維持竇性心律（不能作為室率控制的首選，因在長(zhǎng)期治療中有更多更理想的藥物可達(dá)到室率控制的目的）。對(duì)于長(zhǎng)期維持竇性心律的藥物選擇：心衰 患者首選口服胺碘酮長(zhǎng)期維持竇性心律；對(duì)于伴器質(zhì)性心臟病或者無(wú)結(jié)構(gòu)病變的患者，應(yīng)選擇更安全的藥物如決奈達(dá)隆、索他洛爾等；對(duì)于伴器質(zhì)性心臟病的室性心 律失?；颊?，其心律失?；蚧A(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度還無(wú)需置入ICD,為了控制心律失常，可考慮口服胺碘酮；惡性心律失常的二級(jí)預(yù)防優(yōu)選置入ICD,無(wú)法置入 ICD的患者可考慮口服胺碘酮；對(duì)于置入ICD、應(yīng)用β受體阻滯劑，但心律失常仍反復(fù)發(fā)作的患者，為了減少ICD的放電，可考慮口服胺碘酮。

    胺碘酮合理用藥二：規(guī)范胺碘酮的用法用量，確保臨床療效

    累積劑量是保證臨床療效的關(guān)鍵

    對(duì) 于房顫的擇期復(fù)律與預(yù)防，中國(guó)《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》強(qiáng)調(diào)了胺碘酮10 g負(fù)荷量（包括靜脈及口服）的必要性，急性期轉(zhuǎn)律或控制室率靜脈胺碘酮?jiǎng)┝繎?yīng)為1.2——1.8 g/d.對(duì)于室性心律失常，指南推薦在10 min內(nèi)靜脈注射150 mg,如必要重復(fù)上述操作，隨后按照1 mg/min滴注6小時(shí)，再減量為0.5 mg/min.

    胺碘酮的應(yīng)用關(guān)鍵是藥物需要累積到一定劑量才能發(fā)揮藥效，累積劑量是指口服維持量之前的總量，包含了靜脈推注的負(fù)荷量、靜脈維持量、口服負(fù)荷量?？梢酝ㄟ^(guò)表格記錄胺碘酮靜脈用量、口服用量及體內(nèi)累積量（表）。

    負(fù)荷方法及劑量

    單 純靜脈負(fù)荷法適用于短期應(yīng)用和無(wú)法口服的患者；靜脈加口服負(fù)荷法適用于室性心律失常和反復(fù)發(fā)作心律失常的患者；單純口服負(fù)荷方法適用于病情并不緊急和旨在 預(yù)防的患者。負(fù)荷劑量分為小負(fù)荷量（<10 g）、中負(fù)荷量（10——20 g）、大負(fù)荷量（>20 g）。負(fù)荷速度分為快速負(fù)荷和緩慢負(fù)荷?？焖儇?fù)荷用于急性期，單純靜脈負(fù)荷建議胺碘酮每天不超過(guò)2.2 g;靜脈加口服負(fù)荷，一般建議靜脈注射1.2——2.2 g,口服0.6 g,然后根據(jù)病情遞減，大約在1周之內(nèi)能夠完成負(fù)荷；如果病情并不緊急，但想快速起效，可以選擇大劑量口服的方法，每天0.8——1.2 g,然后減為0.6 g/d,大約10天能夠完成負(fù)荷。緩慢負(fù)荷主要用于非急性期的長(zhǎng)期用藥，通常的做法是每天0.6 g,服用7——10天，然后每天0.4 g,服用7——10天，大約20天完成負(fù)荷。

    口服維持劑量因病而異、因人而異

    房顫患者普遍應(yīng)用小劑量胺碘酮進(jìn)行維持，因?yàn)榉款澆⒎侵旅约膊。韪嚓P(guān)注安全性。惡性心律失常推薦應(yīng)用能夠控制發(fā)作的最小劑量，一般不超過(guò)0.4 g/d.總體來(lái)說(shuō)，惡性心律失常的維持劑量比房顫的維持劑量大。

    用藥早期及減少維持量過(guò)程中的心律失常復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)是因?yàn)榘返馔鄯e劑量不夠。所以若臨床上確定心律失常早期復(fù)發(fā)與劑量相關(guān)，可以進(jìn)行再負(fù)荷治療。

    胺碘酮合理用藥三：正確處理不良反應(yīng)，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)

    靜 脈用胺碘酮導(dǎo)致的急性期不良反應(yīng)和長(zhǎng)期口服胺碘酮導(dǎo)致的慢性期不良反應(yīng)存在很大差別。急性期不良反應(yīng)包括：肝損、靜脈炎、低血壓及緩慢性心律失常。慢性期 不良反應(yīng)中，甲狀腺功能異常的發(fā)生率占首位，其次是肝損及不常見(jiàn)的肺毒性反應(yīng)。但總體來(lái)說(shuō)，胺碘酮心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，促心律失常作用較低。

    2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布聲明強(qiáng)調(diào)，胺碘酮引起的QT間期延長(zhǎng)很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。這一是因?yàn)榘返馔垢鲗有募〖?xì)胞復(fù)極均一致地延長(zhǎng)，不具備引起折返性心律失常的必要基礎(chǔ)；二是因?yàn)榘返馔种屏艘滓鹦穆墒С５耐礅c電流。

    胺碘酮與甲狀腺功能

    胺碘酮應(yīng)用的最初3個(gè)月內(nèi)，由于藥物碘含量較高，當(dāng)胺碘酮進(jìn)入體內(nèi)后，促甲狀腺激素（TSH） 會(huì)有一定程度升高，這是生理反應(yīng)。因此僅建議在服藥前和服藥3個(gè)月后檢測(cè)甲狀腺功能，用藥3個(gè)月內(nèi)不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

    正 常情況下，用藥3個(gè)月后TSH會(huì)恢復(fù)正常。如果患者僅有TSH改變，多為實(shí)驗(yàn)室水平的異常，對(duì)臨床影響較小。胺碘酮抑制四碘甲狀腺原氨酸（T4）向三碘甲 狀腺原氨酸（T3）轉(zhuǎn)化。對(duì)于僅有T4部分升高，T3水平?jīng)]有太大變化的患者，一般不會(huì)產(chǎn)生臨床影響。如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，可表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn) （甲亢）或甲狀腺功能減退（甲減）。若發(fā)生甲亢，需要停藥，因?yàn)榧卓簳?huì)誘發(fā)新的心血管事件和心律失常；若發(fā)生甲減，需根據(jù)病情判斷患者是否要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù) 服藥。惡性心律失常且沒(méi)有置入ICD的患者，可考慮合并替代療法以糾正甲狀腺功能異常。

    胺碘酮片劑與肺毒性

    肺 毒性患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，肺部聽(tīng)診有特異性爆裂音。一氧化碳彌散度可評(píng)估患者肺功能，若降低15%則提示有肺間質(zhì)病變。值得注意的是， 胺碘酮造成的肺間質(zhì)病變與其他病因的肺間質(zhì)病變?cè)谟跋駥W(xué)及客觀檢查方面無(wú)特異性，臨床診斷難以區(qū)分。如部分充血性心衰患者本身就存在肺間質(zhì)的改變，應(yīng)仔細(xì) 鑒別。

    長(zhǎng)期用藥隨訪建議

    對(duì)于長(zhǎng)期用藥患者的隨訪，除關(guān)注患者心律失?？刂魄闆r外，還應(yīng)關(guān)注安全性，定期檢測(cè)甲狀腺功能、肝功能、電解質(zhì)情況，甚至監(jiān)測(cè)肺功能（如一氧化碳彌散度降低對(duì)肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定價(jià)值）。

    此外，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估：如患者是否置入ICD;置入ICD患者，藥物是否會(huì)影響其起搏閾值；是否存在促心律失常誘因（患者進(jìn)食情況，有無(wú)腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，胺碘酮雖促心律失常作用微弱，但在電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀）時(shí)會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

    綜上所述，靜脈用胺碘酮是急性期的重要藥物，口服胺碘酮雖然存在一些不良反應(yīng)，但對(duì)于伴嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、惡性心律失常及未進(jìn)行消融或器械治療的患者，胺碘酮仍然有其地位。正確選擇適應(yīng)癥，正確應(yīng)用、監(jiān)測(cè)及隨訪，仍是胺碘酮臨床應(yīng)用需要關(guān)注的重點(diǎn)。