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    骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。本文簡(jiǎn)要介紹骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的綜合治療。

    一、病理

    骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核。在發(fā)病最初階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果結(jié)核病變被很好地控制住，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進(jìn)一步發(fā)展，結(jié)核病灶便會(huì)破向關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會(huì)后遺各種關(guān)節(jié)功能障礙；全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制，便會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時(shí)關(guān)節(jié)已完全毀損。

    二、臨床表現(xiàn)

    1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀血癥狀，一般多見(jiàn)于兒童患者。

    2.病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對(duì)稱性十分罕見(jiàn)。

    3.病變部位有疼痛，活動(dòng)后加劇。兒童患者常有“夜啼”。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認(rèn)膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過(guò)多，疼痛也很劇烈。

    4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。

    5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道，也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為內(nèi)瘺，再經(jīng)皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出膿液。

    6.冷膿腫潰破后必然會(huì)有混合性感染。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。

    7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。

    8.病理性脫位與病理性骨折不少見(jiàn)。

    9.病變靜止后可有各種后遺癥。例如：①關(guān)節(jié)功能障礙；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見(jiàn)的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形（駝背）；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長(zhǎng)度不等。

    三、輔助檢查

    1.實(shí)驗(yàn)室檢查

    有輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有混合感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。紅細(xì)胞沉降率在活動(dòng)期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約70%。

    2.影像學(xué)檢查

    X線攝片檢查對(duì)診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，但一般在起病2個(gè)月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤(rùn)階段時(shí)顯示出異常信號(hào)，具有早期診斷的價(jià)值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無(wú)受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對(duì)診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值。

    四、治療

    1.全身治療

    （1）支持療法
    注意休息、營(yíng)養(yǎng)。重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。

    （2）抗結(jié)核藥物療法
    目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物，主張聯(lián)合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨1次頓服。由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨1次頓服。利福平對(duì)肝有毒性作用，于用藥3個(gè)月后即應(yīng)檢查肝功能。視肝功能的情況決定是否繼續(xù)用利福平。乙胺丁醇對(duì)結(jié)核桿菌有明顯的抑菌作用，成人劑量為750 mg 1次頓服。乙胺丁醇偶見(jiàn)有視神經(jīng)損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴(yán)重病人可以3種藥物同時(shí)應(yīng)用。
    結(jié)核治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：
    ①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；
    ②局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；
    ③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰；
    ④3次血沉都正常；
    ⑤起床活動(dòng)已1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo)。
    符合標(biāo)準(zhǔn)的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。

    2.局部治療

    （1）局部制動(dòng)有石膏、支架固定與牽引等。固定制動(dòng)甚為重要，主要用來(lái)解除肌痙攣，減輕疼痛，防止病理性骨折，脫位，并可糾正關(guān)節(jié)畸形。

    （2）局部注射具有藥量小，局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。不主張對(duì)冷膿腫進(jìn)行反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物，多次操作會(huì)誘發(fā)混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。

    （3）手術(shù)治療
    1）病灶清除術(shù)
    采用合適的手術(shù)切口途徑，直接進(jìn)入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)核藥物，稱之為病灶清除術(shù)。
    病灶清除術(shù)的指征是：
    ①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。
    ②竇道流膿經(jīng)久不愈者。
    ③單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)高者。
    ④單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。
    ⑤脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。
    禁忌證有：
    ①病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動(dòng)期。
    ②有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。
    ③病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。但如果經(jīng)過(guò)一段時(shí)間非手術(shù)治療及準(zhǔn)備工作，全身情況好轉(zhuǎn)時(shí)，仍有接受手術(shù)的可能性。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，例如急性粟粒性肺結(jié)核。為提高手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。
    2）其他手術(shù)治療
    ①關(guān)節(jié)融合術(shù)：用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。
    ②截骨術(shù)：用以矯正畸形。
    ③關(guān)節(jié)成形術(shù)：用以改善關(guān)節(jié)功能。
    ④切開(kāi)排膿：可用于因全身狀況不好，不能耐受病灶清除術(shù)者。