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    圖 1. 發(fā)病三天后的磁共振軸位 FLAIR 序列（A）和 T2 序列（B）顯示左側(cè)皮層一處高密度影；C-F：發(fā)病后 36 天，中間口服激素治療后的磁共振表現(xiàn)； C：DWI 序列顯示左側(cè)額葉一處輕度高密度影；D：T2 序列顯示一處小的高密度灶伴有周?chē)[；E：T1 序列增強(qiáng)磁共振顯示一環(huán)型強(qiáng)化影；F：T1 和 T2 病灶的放大圖像

    行腰椎穿刺術(shù)，開(kāi)放壓力為 480 mm H2O，腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞 8/mm3、中性粒細(xì)胞 21%、淋巴細(xì)胞 79%、葡萄糖 56 mg/dL，腦脊液 / 血漿葡萄糖比率 0.29，蛋白含量 44 mg/dL，腦脊液細(xì)胞學(xué)染色發(fā)現(xiàn)新型的酵母菌（圖 2D），并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

    血漿和腦脊液隱球菌抗原陽(yáng)性，血培養(yǎng)新型隱球菌陽(yáng)性，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病，隨機(jī)開(kāi)始靜脈使用兩性霉素 B 脂質(zhì)體聯(lián)合鼻胃管注入氟胞嘧啶進(jìn)行抗真菌治療。 抗真菌治療后第二天行支氣管鏡下肺活檢也顯示肺部新型隱球菌（圖 2C）。

    圖 2. A：胸部 X 線(xiàn)片顯示左肺下葉一處占位；B：胸部軸位 CT 顯示左肺下葉一處 4.5×3.8 cm 大小的占位病灶；C：支氣管鏡下肺組織活檢顯示膠囊形態(tài)的新型隱球菌（HE 染色，40 倍）；D：腦脊液經(jīng)特殊染色顯示的新型隱球菌（過(guò)碘酸 - 希夫染色，40 倍）

    盡管進(jìn)行抗真菌治療，患者病情還在惡化。入院第三天開(kāi)始機(jī)械通氣，呼吸功能惡化可能與腦干功能障礙有關(guān)。血壓逐漸需要靠?jī)翰璺影奉?lèi)升壓藥維持。病人最終發(fā)展成為彌漫性血管內(nèi)凝血，遂給予重組人血栓調(diào)節(jié)蛋白治療。病人住院 20 天后病逝，家屬不同意尸檢。

    分析及延伸閱讀

    該病人由于腦部與肺部影像學(xué)特征與肺癌腦轉(zhuǎn)移極其類(lèi)似，真菌感染的表現(xiàn)不典型。最終依靠組織與細(xì)胞病理學(xué)診斷為肺部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病。

    肺部隱球菌病的臨床表現(xiàn)和病情進(jìn)展會(huì)隨著患者自身免疫力變化而變化。免疫功能正常的患者一般表現(xiàn)為單發(fā)或者多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，直徑小于 1 cm，而大于 3 cm 的病灶非常罕見(jiàn)，極難與肺癌鑒別。

    與此類(lèi)似，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病表現(xiàn)也根據(jù)患者的免疫力不同而不同。在磁共振的表現(xiàn)上看，免疫力正常人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病的表現(xiàn)是腦回軟腦膜增強(qiáng)，魏 - 羅二氏隙（血管周隙）的血管炎以及囊性或結(jié)節(jié)性強(qiáng)化影。然而，也有報(bào)道是單發(fā)的蛛網(wǎng)膜囊腫強(qiáng)化或者環(huán)形強(qiáng)化病灶。T2 序列上病灶的低密度表現(xiàn)也被認(rèn)為是腦隱球菌病的特征。

    另外，其他學(xué)者病例報(bào)告則認(rèn)為，腦部隱球菌病很少表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化病灶以及孤立病灶。但是在我們這例病例中，腦部磁共振表現(xiàn)則是以孤立的環(huán)形強(qiáng)化病灶伴周?chē)[帶為特征。T2 序列上的高密度影激素治療有效表明其是水腫，而環(huán)形強(qiáng)化則表示患者有免疫力。

    新型隱球菌有一個(gè)多糖包被，能夠抵御正常免疫力的人的免疫炎癥反應(yīng)，這就解釋了腦隱球菌病灶周?chē)乃[發(fā)生率低的原因。 另外一些病例報(bào)告認(rèn)為大的腦部隱球菌病也有顯著的水腫表現(xiàn)。而在我們這里病例中，小的病灶同樣顯示了明顯的水腫表現(xiàn)，且在 T2 序列上病灶并無(wú)低密度的表現(xiàn)，與以往特征完全不同，因此導(dǎo)致誤診為腦轉(zhuǎn)移瘤。

    總之，免疫力正常人新型隱球菌病的診斷對(duì)醫(yī)生是個(gè)極大的挑戰(zhàn)，肺部占位聯(lián)合顱內(nèi)環(huán)形強(qiáng)化伴水腫的表現(xiàn)極其容易誤診為肺癌腦轉(zhuǎn)移。

    因此，在這種情形下，我們特別強(qiáng)調(diào)不要采用廣譜抗菌經(jīng)驗(yàn)性治療與觀察的方法，而是應(yīng)該迅速獲得組織病理學(xué)或者微生物培養(yǎng)來(lái)明確診斷。

    這例不典型的隱球菌病例為我們?nèi)蘸笤缙谠\斷非典型性腦部隱球菌病提供了經(jīng)驗(yàn)，治療方面系統(tǒng)性的抗真菌治療以及必要的外科切除病灶是治愈這類(lèi)疾病的必要選擇。