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    糖尿病藥物成本的上升成為今年美國糖尿病協(xié)會（ADA）波士頓年會上的新議題。美國越來越難以支付胰島素治療費(fèi)用，這是糖尿病領(lǐng)域十分關(guān)注的問題。

    過去十年內(nèi)胰島素的價格顯然已經(jīng)失去了控制：累積通脹率增加了20％，而幾種胰島素的價格已驚人地增加了300％-500％。即便是參保病人，現(xiàn)在也感到了壓力，因?yàn)樾枰愿陡噘M(fèi)用才可以取到藥物。

    不幸的是，目前還沒有明確的方案來調(diào)節(jié)胰島素的價格并控制成本?，F(xiàn)在一般是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制費(fèi)用，如決定處方哪一種胰島素或是限制使用哪類胰島素的使用，因此，醫(yī)生不僅要負(fù)責(zé)患者的健康，還要為他們的錢包考慮。

    對一個給定治療方案是否物有所值的認(rèn)定，除了取決于醫(yī)生的臨床判斷，也受到其個人觀點(diǎn)的影響。不同的醫(yī)生對于金錢的價值認(rèn)知的看法也有不同。此外，花樣繁多的廣告以及各種制藥公司產(chǎn)間的細(xì)微差別也會將醫(yī)生們弄得頭暈?zāi)垦！?br />
    ADA在今年年會上探討了這一爭議[1]，期望能通過辯論為糖尿病患者的治療決策制定提供合理依據(jù)。因?yàn)樾滦鸵葝u素成本高，事實(shí)上，大多數(shù)使用新型胰島素的患者是2型糖尿?。═2DM）患者，辯論也主要是針對2型糖尿病人群的相關(guān)證據(jù)。

    ADA提出的問題是，新型胰島素治療2型糖尿病患者是否物有所值[1]？兩位個人風(fēng)格迥異，但學(xué)術(shù)地位和臨床經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)?shù)馁Y深糖尿病專家就新型胰島素用于糖尿病實(shí)踐進(jìn)行了辯論。Richard Bergenstal博士是明尼蘇達(dá)州明尼阿波利斯國際糖尿病中心執(zhí)行董事，他支持使用昂貴的新型胰島素；波士頓馬薩諸塞州總醫(yī)院糖尿病中心臨床研究中心主任David Nathan博士則持反對意見。

    支持方——

    Bergenstal博士：新型胰島素物有所值，我們不要停止創(chuàng)新的浪潮

    Bergenstal博士在開場時提醒大家，接受胰島素治療的2型糖尿病患者中，只有30％達(dá)到了目標(biāo)血糖水平，這一令人失望數(shù)字在過去幾十年間一直如此。新型胰島素的到來可能使糖尿病領(lǐng)域發(fā)生變化，改善2型糖尿病的治療。鑒于其優(yōu)異的藥代動力學(xué)性質(zhì)，新的基礎(chǔ)胰島素（如德谷胰島素、濃縮甘精胰島素和peglispro胰島素）與目前使用的基礎(chǔ)胰島素相比，作用時間更長，降糖作用更平穩(wěn)、更可預(yù)測。

    他呼吁，我們應(yīng)該接受這種新的胰島素技術(shù)，并采用 “信任并不斷驗(yàn)證”的態(tài)度來使用新型胰島素：相信它們的獨(dú)特性能，通過現(xiàn)實(shí)世界的上市后監(jiān)測研究驗(yàn)證其更廣泛的臨床獲益。

    Bergenstal博士強(qiáng)調(diào)的另一個臨床優(yōu)勢是胰島素類似物的夜間低血糖風(fēng)險較低。這方面的臨床和科學(xué)證據(jù)是壓倒性的。嚴(yán)重低血糖是胰島素治療過程中嚴(yán)重且棘手的并發(fā)癥，患者和家屬都為此擔(dān)心。Bergenstal博士估計(jì)2型糖尿病患者因?yàn)榈脱嵌≡旱拿磕曩M(fèi)用約為40億，這意味著如果我們使用胰島素類似物，有可能節(jié)約這部分成本。

    Bergenstal堅(jiān)持認(rèn)為需要考慮患者的體驗(yàn)。對患者而言重要的問題，對醫(yī)療保健提供者而言也是重要的。他還建議，在考慮胰島素的成本時，要結(jié)合患者的生活質(zhì)量來考慮胰島素的價格水平。方便，注射時間靈活，避免體重增加，對日常生活干擾極小，這些是患者真正在意的；使用新型胰島素，這些問題就迎刃而解了。

    Bergenstal博士在結(jié)束演講之前，呼吁建立更好的方式來量化糖尿病治療的成本，包括低血糖管理和生活質(zhì)量指標(biāo)。他敦促引入血糖代謝障礙的有效指標(biāo)，并鼓勵使用連續(xù)血糖監(jiān)測，以檢測除了患者癥狀或A1c值以外“看不見的”血糖風(fēng)險和獲益。

    Bergenstal博士承認(rèn)，如果成本繼續(xù)保持目前的趨勢，我們應(yīng)該盡量讓最需要的患者使用這些昂貴的新型胰島素。他說，如果這種做法成為一種理想的臨床選擇，那么我們就應(yīng)該建立臨床指南，以確定哪些患者符合使用標(biāo)準(zhǔn)。

    反對方——

    Nathan博士：新型胰島素物無所值，只體現(xiàn)了廣告力量而非藥物本身價值

    Nathan博士指出在1型糖尿病和2型糖尿病患者中進(jìn)行的降低死亡率和并發(fā)癥的研究[2-4]都是使用的標(biāo)準(zhǔn)的、傳統(tǒng)的胰島素，如中性魚精蛋白鋅（NPH）胰島素、特慢和普通胰島素。相比之下，還沒有研究證實(shí)胰島素類似物對臨床結(jié)局的有益作用（ORIGIN試驗(yàn)[5]甘精胰島素早期干預(yù)未改善臨床結(jié)局）。

    Nathan博士建議我們應(yīng)該對1型糖尿病M患者和2型糖尿病患者中得到的臨床觀察經(jīng)驗(yàn)做出明確區(qū)分。他給出兩個臨床例子來強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。

    首先，嚴(yán)重低血糖是1型糖尿病患者胰島素治療期間的常見、嚴(yán)重并發(fā)癥，但在2型糖尿病患者中較為少見。數(shù)據(jù)顯示，2型糖尿病患者夜間低血糖的發(fā)生頻率比Alc水平類似的1型糖尿病患者低20倍[1]。

    其次，餐時胰島素類似物是1型糖尿病治療的附加用藥，但在臨床上治療2型糖尿病的作用意義不大，因?yàn)?ldquo;2型糖尿病的胰島素治療主要依賴于給予基礎(chǔ)胰島素，”Nathan博士說。

    他提供的數(shù)據(jù)表明，2型糖尿病患者使用新型和較老的基礎(chǔ)胰島素，其血糖效應(yīng)是相似的。A1c水平的差異很小（<0.1％），因此使用新型胰島素是否有臨床意義令人懷疑。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率極低，并不值得關(guān)注。如果一種胰島素治療方案白天的低血糖發(fā)生率較高，則另一胰島素治療方案的夜間低血糖發(fā)生率較高。

    Nathan博士接著問：如果NPH同樣有效，且嚴(yán)重低血糖發(fā)生率很低，那2型糖尿病患者使用任何一種基礎(chǔ)胰島素都可以，為什么要支付近三倍的價格去使用甘精胰島素呢？Nathan博士其實(shí)是在暗示，夜間低血糖的問題已經(jīng)被刻意操縱來制造恐懼，以促進(jìn)某些胰島素產(chǎn)品的消瘦。

    他還評價了最近批準(zhǔn)的吸入型胰島素粉末。他認(rèn)為，無論你怎么看證據(jù)，無論是在1型糖尿病患者或是2型糖尿病患者中進(jìn)行的研究，吸入型胰島素并不比標(biāo)準(zhǔn)的胰島素注射療法更佳，甚至略差于（盡管不具顯著性）標(biāo)準(zhǔn)注射方案。吸入型胰島素只是比普通胰島素“更貴”，他重復(fù)道。

    Nathan博士提及新英格蘭比較效益公眾咨詢委員會（該委員通過綜合考慮臨床、科研和經(jīng)濟(jì)因素來確定藥物治療疾病的真正價值）。這個組織最近得出結(jié)論，NPH胰島素與新型胰島素類似物在降低血糖方面同樣有效，但成本僅為后者的三分之一[6]。他們表示，大約80％接受胰島素治療的2型糖尿病患者使用的是胰島素類似物，這表明改用NPH可能顯著降低成本。

    旁觀者的思考

    我最初以為是兩位專家針對這個問題單純表述了自己的觀點(diǎn)，但我后來才知道，講者是由ADA隨機(jī)分配為正方或反方。因此，我必須說的是，無論兩位講者的實(shí)際想法是什么，他們都做出了如此富有**和說服力的演講。這場辯論非常精彩，有時，看起來就像是一個擔(dān)心今天治療困擾的醫(yī)生與看到了明天治療希望的醫(yī)生之間的辯論。

    Bergenstal博士提出了一些很好的觀點(diǎn)，他認(rèn)為患者的生活質(zhì)量不容忽視。對于糖尿病患者，良好的生活質(zhì)量是無價的。他還認(rèn)為未來要以技術(shù)創(chuàng)新作為推動糖尿病治療的動力——我們大多數(shù)人也大膽地這么認(rèn)為。然而，我發(fā)現(xiàn)，Bergenstal博士的其它論點(diǎn)聽起來更像紙上談兵，不能應(yīng)用到臨床實(shí)踐。

    我被Nathan博士提出的實(shí)用性觀點(diǎn)所動搖。我離開會場時堅(jiān)信新型胰島素物無所值，不應(yīng)該用于2型糖尿病的日常管理。我也相信，對于夜間低血糖的擔(dān)憂有點(diǎn)過頭了，在2型糖尿病患者治療中缺乏充分理由。

    我們應(yīng)該毫不猶豫地處方標(biāo)準(zhǔn)胰島素，相反在使用新型胰島素前應(yīng)仔細(xì)衡量。從某種意義上說，回歸使用傳統(tǒng)胰島素是2型糖尿病治療的進(jìn)步。

    在我的臨床實(shí)踐中，我會繼續(xù)為傳統(tǒng)和新型胰島素留有它們的位置。尋求更合理的價格可能是美國醫(yī)生需要掌握的一種技能，以降低降糖藥的成本，打破界限，使需要胰島素治療的患者都可以很容易地獲得治療。

    最后，我們必須感謝ADA舉辦了如此成功精彩的辯論。然而，我認(rèn)為，這是ADA對美國日趨嚴(yán)重和日益增長的糖尿病現(xiàn)狀的一種標(biāo)志性反應(yīng)，有很多觀眾也在辯論結(jié)束后進(jìn)行了相當(dāng)精彩的評論并獲得熱烈掌聲。

    醫(yī)脈通編譯自：Aus Alzaid. New Insulins: Are They Worth the High Cost? Medscape. Jul 09,  2015.

    我國專家點(diǎn)評（引自國際糖尿病）

    @高妍教授（北京大學(xué)第一醫(yī)院）：這個辯論很有現(xiàn)實(shí)意義。目前，不論在哪一型糖尿病的治療中，胰島素都是非常重要或不可缺少的藥物。人胰島素以其明顯的降糖效果和廣泛的適應(yīng)癥、豐富的循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及明顯較低的價位，在我國目前仍是使用最多的胰島素。而胰島素類似物注射后，藥代動力學(xué)更接近生理胰島素分泌曲線，是一很大進(jìn)步。其中，速效胰島素類似物注射時間方便，長效胰島素類似物血藥濃度相對平穩(wěn)，預(yù)混胰島素類似物一日三次注射可以使部分患者減少基礎(chǔ)加餐時的一日4次的多注射，更易被接受。

    總之，胰島素類似物的最大優(yōu)點(diǎn)是減少低血糖的發(fā)生。但經(jīng)過對患者的良好教育以及醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，使用人胰島素的低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險也大大減少。因此，從經(jīng)濟(jì)上考慮，目前大多數(shù)人使用人胰島素是合理的。但是對于高齡、有心血管疾病史以及容易發(fā)生低血糖的患者而言，選用胰島素類似物會更有效和安全，這是醫(yī)生和患者樂于選用胰島素類似物的根本出發(fā)點(diǎn)，也是個體化治療的需求。