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    航空總醫(yī)院第七屆（2015）神經(jīng)病學論壇于2015年5月22日-24日圓滿召開，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院血管神經(jīng)病學科趙性泉教授就出血性腦卒中研究進展進行了介紹與討論。

    概述

    腦出血（ICH）占所有卒中的10%——15%（30%），是引起卒中相關死亡和殘疾的主要原因。發(fā)生腦出血后，再出血、水腫導致繼發(fā)性損傷和使得預后進一步惡化。因此，腦出血預防的目的不僅是預防再出血，還需預防水腫所致的繼發(fā)性損傷。

    流行病學調查  密歇根大學醫(yī)學院神經(jīng)系Darin B.Zahurance博士等在2014年6月的Neurology雜志發(fā)表了一項關于腦出血的流行病學調查結果。研究的結果證明，腦出血的發(fā)病率在過去10余年間呈下降的趨勢，但腦出血的死亡率卻變化不大。該結果提示，現(xiàn)有的一、二級預防手段能夠有效減低腦出血的發(fā)病率。在今后，還應更多關注如何提高腦出血的治療效果，以減低其死亡率。

    腦出血治療目標

    目前來講，與改善腦出血患者預后有關的治療目標包括：血腫清除，減輕水腫，減輕炎性反應；基因學，危險因素，血腫擴大；神經(jīng)保護，康復?，F(xiàn)在研究最多的是血腫擴大，過去我們說腦出血是一個點事件，現(xiàn)在認為是個段事件，腦出血在一個時期之內是活動的，如果這個時候我們給予有效的措施，以防形成大的血腫，可改善病人預后，從而有一個良好的結局。

    中國腦出血發(fā)病率高，是因為我們顱內動脈粥樣硬化比例與白人相比是明顯增加的，從而導致血管破壞程度加重，因此腦出血的幾率增加。同樣的危險因素，由于基因的背景不一樣造成了發(fā)病率的不一樣。這幾年研究比較多的還有強化降壓治療，通過早期有效的降壓，可以有效控制血腫擴大。

    大型腦出血研究匯總

    在所有的治療方法中，我們看一下在臨床上可以用到的：血壓控制→止血療法→手術治療→抗凝相關ICH→神經(jīng)保護。

    血壓控制

    2007年ASA指南推薦：沒有明顯或可疑顱內壓（ICP）升高時，SBP≥180mmHg或平均動脈壓（MAP）≥130mmHg時給予降壓治療。如懷疑ICP升高時，應對患者進行ICP監(jiān)測和腦灌注壓（CPP）監(jiān)測，且CPP應維持在60——80mmHg.

    2010年ASA指南建議：目標SBP<160mmHg或MAP在110mmHg以下。140mmHg作為目標SBP很可能也是安全的。指南進一步聲明如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且懷疑ICP增高者，建議進行ICP監(jiān)測。建議使用靜脈短效藥物控制ICH急性期血壓。

    止血療法

    ▶ 重組活化因子VII（rFVIIa）

    ▶ IIb期臨床試驗（n=339）及III期臨床試驗（n=841）證實發(fā)病4小時內給予rFVIIa顯著減少血腫擴大。

    ▶ 在改善預后方面的無臨床療效。

    ▶ rFVIIa的III期臨床試驗顯示約20%的缺血性卒中和心肌梗死與用藥有關。

    ▶ 相應的解釋是沒有對如下患者加以選擇：將本身沒有血腫擴大風險的患者納入試驗，削弱了血腫擴大患者接受治療后的獲益。納入血腫體積過大的患者，而浙西而患者無亂血腫是否擴大，預后均不良。

    ▶ 曾建議具備以下條件患者：≤70歲、血腫體積<60ml伴少量IVH,發(fā)病2.5h內接受治療可能從rFVIIa治療中獲益。依據(jù)“點征”選擇患者。

    手術治療

    ▶ ICH的手術管理應根據(jù)其手術方式（開顱術/顱骨切開術vs微創(chuàng)手術）和ICH部位（幕上或幕下）展開。

    ▶ 急診去骨瓣減壓術可以挽救后顱窩ICH患者的生命，建議直徑3cm以上、腦干受壓或由于腦室阻塞引起腦積水的后顱窩血腫進行手術治療。

    ▶幕上ICH患者能否從開顱手術/去骨瓣減壓術中獲益仍有爭議。

    抗凝相關ICH

    ▶ 約1/5的ICH患者與抗凝相關，華法林是最常見使用的口服抗凝藥物。

    ▶ 逆轉華法林的抗凝方法包括新鮮冰凍血漿（FFP），維生素K,凝血酶原復合物（PCC）和rFVIIa,上述藥物可以單用，也可聯(lián)用。

    ▶ 凝血酶原復合物較FFP可更有效的用于快速逆轉華法林所致出血，注射量更少，且快速起效。

    神經(jīng)保護

    缺血性卒中與出血性卒中的原發(fā)機制不同，繼發(fā)性腦損傷過程中具有相同的分子機制，這一過程可能受到他汀類藥物的影響。

    關于腦微出血與抗栓抗凝治療

    腦微出血的抗栓及抗凝治療——臨床存在的糾結? CMBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH?癥狀性ICH?

    ▶ CMBs患者抗栓和抗凝治療是否可能增加ICH的風險？

    ▶ CMBs患者溶栓后出血的風險？

    ▶ CMBs患者如何選擇抗栓或抗凝治療方案？

    去年發(fā)表的鹿特丹掃描研究旨在探討抗栓藥物與CMBs（特別是嚴格的腦葉CMBs）的關系，結果發(fā)現(xiàn)，抗血小板藥物的使用與CMBs相關，相比于卡巴匹林而言，阿司匹林的使用與嚴格的腦葉CMBs關聯(lián)性更高。但該研究為橫斷面研究，不能證明CMBs患者在使用抗血小板藥物時是否增加了癥狀性ICH的風險，因此需要前瞻性研究來明確兩者的關系。

    另一項研究是健康老年人CMBs與未來卒中關系的研究，旨在明確健康老年人CMBs與未來卒中關系。這項基于健康人群的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CMBs是健康老年人未來卒中的***危險因素；CMBs預測ICH的能力比預測CI的能力更強。局限性包括未提供對健康老年人隨訪過程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加CMBs患者出血風險的抗栓藥物。

    一項基于醫(yī)院的病例對照研究旨在探討CMBs是否是抗血小板相關ICH的危險因素，結果發(fā)現(xiàn)，CMBs與抗血小板相關的ICH相關，而且CMBs的數(shù)量與抗血小板相關的ICH也相關。然而，病例對照研究只能說明CMBs與抗血小板相關ICH相關，但不能明確兩者的因果關系，還需要前瞻性的研究來明確。

    另外，一項探討有CMBs的IS患者使用抗栓藥物獲益與風險的研究發(fā)現(xiàn)，存在CMBs的CI患者，隨著腦內CMBs數(shù)量的增加，在進行抗栓治療時發(fā)生ICH及ICH后死亡的風險增加。當腦內CMBs的數(shù)量≥5個時，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風險可能超過抗栓藥所帶來的獲益，所以對此類患者應謹慎用藥。該研究的局限性包括，所有患者進行抗栓治療的藥物均為單一的抗血小板藥，沒有患者使用抗凝藥物，因此，未來的研究需要對抗凝治療的缺血性卒中患者進行探討。

    2013年一項薈萃分析得出結論：有CMBs的患者卒中復發(fā)或短暫性腦缺血發(fā)作的風險增加；有CMBs的患者自發(fā)性出血的風險可能大于缺血性卒中復發(fā)的風險；亞洲隊列和西方隊列ICH與IS的風險是不同的：按照種族（亞洲和西方人種）分析，在亞洲人種中CMB和ICH關系更為密切，西方人種中CMB和復發(fā)性缺血性卒中關系更密切。

    權衡CMBs患者抗栓治療的風險和獲益

    ▶ 多數(shù)情況下CMBs還不足以作為改變抗栓治療策略的依據(jù)? CMBs的負荷是決定患者能否從長期抗栓治療中獲益的重要因素——腦葉CMBs和腦CMBs數(shù)量較多時，現(xiàn)有數(shù)據(jù)傾向于ICH風險增加，阿司匹林的風險弱于華法林，患者可能不宜長期接受抗凝或抗血小板治療。

    ▶ 對于數(shù)量多的腦葉CMBs抗血小板治療可能帶來的腦出血風險大于獲益。

    CMBs患者能否從長期抗栓治療中獲益與其病因有關

    小結：關于腦微出血

    ▶ CMBs是腦小血管病的影像學特征之一

    ▶ CMBs是再發(fā)腦出血的警示

    ▶ 老年人非高血壓性微出血，警惕CAA

    ▶ 基底節(jié)區(qū)、腦干或小腦的CMBs提示高血壓性或小動脈硬化性? 皮層-皮層下CMBs提示CAA

    ▶ 有CMBs老年人謹慎應用抗栓藥物

    ▶ 抗栓及抗凝治療應綜合比較風險與獲益后進行個體化選擇