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    我在英國(guó)的泌尿外科帶教問(wèn)：一個(gè)患者跟你說(shuō)，肉眼血尿 3 天，伴有小血塊。你作為他的首診醫(yī)生，第一件事該做什么？

    我回答，查血常規(guī)，緊急膀胱鏡下止血。

    ——不對(duì)。這種情況應(yīng)該從 **（Airway Breath Circulation）開(kāi)始。首先應(yīng)該檢查患者的脈搏、末梢溫度、灌注情況，判斷有沒(méi)有因失血過(guò)多出現(xiàn)休克。如果考慮休克應(yīng)迅速補(bǔ)液。任何情況都先考慮 **.中國(guó)學(xué)生這方面的思維感覺(jué)還差了一點(diǎn)點(diǎn)。

    的確，中英兩國(guó)從醫(yī)學(xué)教育再到具體的診療規(guī)范，都有很大的不同，我們無(wú)從直接評(píng)判誰(shuí)好誰(shuí)壞，但他山之石，無(wú)疑可以給我們提供很多借鑒。

    1從醫(yī)學(xué)教育說(shuō)起

    要弄明白英國(guó)醫(yī)生的診療思路，首先要提他們的醫(yī)學(xué)教育。英國(guó)的醫(yī)療體系跟國(guó)內(nèi)很不一樣，主要由基層的家庭醫(yī)生（General practitioner）、公立綜合醫(yī)院兩個(gè)部分。除急診，任何病人要去醫(yī)院先要經(jīng)過(guò)家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生的需求量遠(yuǎn)高于綜合醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生，其平均薪水也居于專(zhuān)科醫(yī)生之上。醫(yī)學(xué)院的教育也是以全科醫(yī)生訓(xùn)練為主。

    在家庭醫(yī)生的小診所里，沒(méi)有 X 光，沒(méi)有抽血檢驗(yàn)，沒(méi)有 B 超，更沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生，唯一的助手是聽(tīng)診器。因此英國(guó)醫(yī)生都有相當(dāng)精湛的體格檢查水平以診斷大部分疾病，我稱(chēng)之為「古典主義醫(yī)生」。

    醫(yī)學(xué)院也很重視讓學(xué)生平時(shí)接觸各種各樣的陽(yáng)性體征病人以形成感覺(jué)。放到中國(guó)學(xué)生之間，有多少人能一眼看出 Cushing、Addison 綜合征？有多少人能明確聽(tīng)出心臟瓣膜病變？多少同學(xué)可以很淡定地診斷并處理絕大多數(shù)病人而不會(huì)擔(dān)心出事？

    除了所謂常見(jiàn)病，家庭醫(yī)生還要接觸各種非常見(jiàn)的慢性病和遺傳病。比如有人有家族性高脂血癥，找你看病，你該怎么辦？有個(gè)小孩，左手畸形+左側(cè)胸廓凹陷，媽媽問(wèn)你是什么病（Poland syndrome）？對(duì)于中國(guó)學(xué)生而言，家族性高脂血癥，Poland syndrome 根本就不是重點(diǎn)，其實(shí)在英國(guó)也未必發(fā)病率高，但這些疾病是家庭醫(yī)生可以處理和分類(lèi)的，可見(jiàn)知識(shí)面之廣。

    常見(jiàn)藥物的高發(fā)及嚴(yán)重的副作用也是家庭醫(yī)生經(jīng)常遇見(jiàn)的問(wèn)題。一個(gè)小孩發(fā)燒，吃過(guò)「退燒藥」，有昏迷嘔吐癥狀，我們能否第一時(shí)間想到 Reye 綜合征的可能？估計(jì)大部分同學(xué)都想不起來(lái)吧，而 Oxford 那幫學(xué)生基本上全都能回答。

    2關(guān)于體檢

    英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療體系，并不是每個(gè)人都有資格接受第一時(shí)間的輔助影像檢查，因此相當(dāng)重視體格檢查的全面性，強(qiáng)調(diào)盡量依靠體格檢查得到近似準(zhǔn)確的診斷。英國(guó)系統(tǒng)體格檢查的最大特色是非常重視任何疾病的皮膚黏膜表現(xiàn)。

    比如心血管系統(tǒng)的體檢順序和項(xiàng)目：

    1. 遠(yuǎn)看患者的神態(tài)，有無(wú)氣促、發(fā)紺、窘迫等；2. 看手，先感覺(jué)溫度，再看毛細(xì)血管充盈時(shí)間，了解末梢灌注情況；有無(wú)杵狀指勺狀指，手的表面有沒(méi)有黃色素瘤等增生物；3. 摸脈搏：先測(cè)右手脈速，再左右手同時(shí)感覺(jué)雙側(cè)脈搏，觀(guān)察是否不規(guī)律；對(duì)比手脈搏與頸動(dòng)脈搏動(dòng)，觀(guān)察有無(wú)不規(guī)律；4. 測(cè)血壓，檢查各種周?chē)苷鳎ü烙?jì)現(xiàn)在大家都忘記的差不多了）5. 觀(guān)察頭部：看結(jié)膜（貧血、水腫）；瞳孔（生命征）；唇色（末梢灌注）；口腔（牙齒、其它異常表現(xiàn)。爛牙與心內(nèi)膜炎有關(guān)）6. 頸部：有無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)（高血壓？主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？）、頸靜脈是否充盈（心衰？）、頸動(dòng)脈聽(tīng)診（有無(wú)雜音？動(dòng)脈瘤？）之后才到我們國(guó)內(nèi)學(xué)的視觸扣聽(tīng)。

    這套東西下來(lái)比我們專(zhuān)科檢查還要痛苦，但真的能發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題。畢竟一種疾病未必存在那些所謂的顯著體征。

    3問(wèn)病史

    與國(guó)內(nèi)不同的是，要問(wèn)既往史的疾病包括心肌梗死、 黃疸、甲狀腺疾病、高血壓病、高血脂癥、 風(fēng)濕病、癲癇、 哮喘、糖尿病、中風(fēng)。而國(guó)內(nèi)只有冠心病、糖尿病、高血壓、肝炎。還有一個(gè)「社會(huì)關(guān)系史」是國(guó)內(nèi)沒(méi)有的，主要考慮對(duì)患者的照顧和隨訪(fǎng)。

    4醫(yī)囑和驗(yàn)單

    國(guó)外抗生素管理的嚴(yán)格程度相信大家都比較清楚，英國(guó)患者的抗生素絕對(duì)從最低級(jí)的阿莫西林開(kāi)始，療效不好再慢慢加。這樣雖然能防止細(xì)菌抗藥性的產(chǎn)生，但對(duì)于某些病人還是不大公平，我就遇到過(guò)一個(gè)社區(qū)性肺炎病人，治療整整1個(gè)月抗生素升了兩級(jí)，最后肺炎治愈卻發(fā)生了肺纖維化。

    英國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)生以最小的成本診斷出疾病，驗(yàn)單一定開(kāi)最有用最能體現(xiàn)疾病特征的。舉個(gè)例子，除了科研，英國(guó)基本不對(duì)懷疑腫瘤的患者檢查腫瘤標(biāo)志物，因?yàn)槌杀靖?、特異性也并不十分?qiáng)，大部分腫瘤的診斷尤其它影像設(shè)備代替。

    對(duì)確診腫瘤后判斷預(yù)后時(shí)才查 CEA.唯一的例外是對(duì)前列腺癌特異抗體（PSA）的篩查：理由是前列腺癌的隱匿性和 PSA 的相對(duì)高特異性。影像學(xué)檢查也是一樣的道理：非常重視最便宜的X光檢查，盡量從中發(fā)現(xiàn)疾病。

    5關(guān)于手術(shù)

    英國(guó)大部分手術(shù)僅需 2 名醫(yī)生上臺(tái)，部分大手術(shù)再加 1 人（2 個(gè)醫(yī)生做搭橋我都見(jiàn)過(guò)）。 因此必備機(jī)械拉鉤器——國(guó)內(nèi)屁大點(diǎn)手術(shù)都是 4 個(gè)人，有沒(méi)有！都是人肉拉鉤啊，實(shí)習(xí)生住院醫(yī)生的血淚史我這里就不說(shuō)了……

    總的來(lái)說(shuō)，中國(guó)醫(yī)學(xué)教育跟英國(guó)的差別比較大，雖然并不存在所謂水平的差距，但是英國(guó)學(xué)生學(xué)的比我們要全面，更為系統(tǒng)，更富有古典主義色彩。我們卻大多迷失于 B 超、CT、血常規(guī)和上級(jí)醫(yī)生的手里，一不懂就要叫會(huì)診……

   （原文標(biāo)題：中英醫(yī)生診療的五大不同點(diǎn)）