【DOC】各科病例書寫范文 - 醫(yī)學資源下載
2013-07-23 05:00
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[導讀] 【DOC】各科病例書寫范文 - 醫(yī)學資源下載 資源作者：lanlv110 資源分類：醫(yī)院管理 - 規(guī)章制度 資源屬性：文檔 資源售價：0 愛醫(yī)幣 資源大?。?.09M 關注入數(shù)：717 人次 評論人數(shù)
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上傳日期：2012-09-03 22:51:04
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各科病歷書寫范文
瘋狂的人
----病案書寫
病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。
----第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點
1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應指導實習醫(yī)師進行。
2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫(yī)學術語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。
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