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DRG與DIP兩種支付方式都是將疾病診斷接近、臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的病例組合在一起，以病例共性特征所指向的資源消耗作為價(jià)格發(fā)現(xiàn)與制定的依據(jù)，形成對(duì)同組病例的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)與支付。

在支付過(guò)程中，為了獲取更多結(jié)余或者避免不必要的虧損，往往會(huì)產(chǎn)生諸如高套病組、分解住院、低標(biāo)入院等醫(yī)保違規(guī)行為。這些行為也往往包含在我們所提的醫(yī)保違規(guī)行為之中，屬于針對(duì)醫(yī)保付費(fèi)改革而來(lái)的醫(yī)保欺詐行為，那么小編今天就匯總相關(guān)釋義、醫(yī)保監(jiān)管方式以及案例為大家解讀。

高套病組

高套分組是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)調(diào)整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實(shí)際情況不符，將低權(quán)重病例分入高權(quán)重病組，以獲取更高的醫(yī)?；鸶顿M(fèi)額度。

違法形式：

1.高套疾病診斷；

審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單主診斷有無(wú)診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

2.高套并發(fā)癥/合并癥；

審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無(wú)診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

3.高套手術(shù)操作；

審核方法：審核病程及醫(yī)囑有無(wú)手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，確定手術(shù)操作的真實(shí)性及編碼的準(zhǔn)確性。

4.無(wú)中生有：高套與本次治療無(wú)關(guān)其他診斷；

審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上的其他診斷是否對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。

5.高套入院標(biāo)準(zhǔn)；

審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。

舉例分析：

主要診斷與首頁(yè)上傳不一致，如患者S，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值庫(kù)中為38分，病案首頁(yè)上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值庫(kù)中為58分；

低標(biāo)入院

有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)降低住院患者收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診可以治療的病例收治住院，以降低同組別的資源消耗量，從而獲取更多的盈利空間。

符合下列情況之一的，視為降低標(biāo)準(zhǔn)住院：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反衛(wèi)健部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南》，將無(wú)入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡(jiǎn)單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；門診常見(jiàn)疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術(shù)后拔管、口腔門診治療等。

病人在院期間只做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查和簡(jiǎn)單治療的，以健康查體為主要目的；

病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)的；

病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；

向病人過(guò)分渲染疾病的危害性或者以住院可以報(bào)銷誘導(dǎo)病人住院接受治療的；

其他認(rèn)定為降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況；

監(jiān)管手段：

在DIP違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄中，明確提出低標(biāo)入院評(píng)分（RLA）輔助目錄。低標(biāo)入院主要是針對(duì)可以經(jīng)門診治療不需要住院的病人。這部分病例的病種分值（RW）通常很低，且住院天數(shù)很短。針對(duì)不同病種，建立基于大數(shù)據(jù)的低標(biāo)入院臨界病種分值（RW）的確定機(jī)制，客觀還原醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病例，從而合理評(píng)價(jià)其醫(yī)療行為，形成的行為的約束價(jià)值導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)低標(biāo)入院評(píng)分（RLA）基于病種進(jìn)行測(cè)算，作為負(fù)向指標(biāo)最終實(shí)現(xiàn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種組合層的調(diào)校。計(jì)算公式略。

表1.低標(biāo)入院概率分級(jí)與權(quán)重

案例分析

案例:患者L，被診斷為腰椎間盤突出，2018年4月在骨傷科住院期間，醫(yī)囑開具診療項(xiàng)目108個(gè)、耗材15個(gè)，沒(méi)有開藥，診療項(xiàng)目占比100%，總共涉及費(fèi)用929.11元。此案例涉及低標(biāo)準(zhǔn)入院。

該醫(yī)院此類違規(guī)項(xiàng)涉及案例14例，涉及違規(guī)金額0.78萬(wàn)元。

處理依據(jù):《Y市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十九條第（四）項(xiàng)規(guī)定，乙方有掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院違約情形的，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回并提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處以2-5 倍行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可對(duì)乙方作出解除協(xié)議處理。

分解住院

為了節(jié)省一次住院（一次DRG/DIP支付）中的成本、增加住院例數(shù)，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將原本一次住院切分為兩次以上，或者按照DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制患者住院天數(shù)及醫(yī)療資源消耗水平，在達(dá)到“一定標(biāo)準(zhǔn)”時(shí)就讓其出院，形成對(duì)一次住院行為的分解，造成患者不必要的重復(fù)入院，使得醫(yī)保支付費(fèi)用隨患者住院次數(shù)的增加而增加。

符合下列情況之一的，即視為分解住院：

1. 在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的。

2. 在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)重新辦理出入院手續(xù)的。

3. 不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，而讓其轉(zhuǎn)為自費(fèi)一段時(shí)間后，再重新入院的或假出入院。

4. 在15日內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫(yī)院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院（相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外）。

5. 其它可以認(rèn)定為分解住院的行為。

監(jiān)管手段：

在DIP違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄中，明確提出對(duì)分解住院的大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)考核指標(biāo)。同級(jí)醫(yī)院二次入院：針對(duì)因相同診斷在同級(jí)醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分別進(jìn)行細(xì)化分析，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管7天內(nèi)的分解入院，對(duì)為患者辦理出院的醫(yī)院進(jìn)行考核。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)二次入院評(píng)分（RSA）基于病種進(jìn)行測(cè)算，作為負(fù)向指標(biāo)最終實(shí)現(xiàn)針對(duì)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種層的調(diào)校。計(jì)算公式略。

表2.二次入院概率分級(jí)與權(quán)重

針對(duì)DRG分解住院的違規(guī)行為，則時(shí)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，篩查同一科室同一病種間隔7天（具體天數(shù)視具體地方政策而定）辦理出院、住院手續(xù)的情況則為分解入院。

案例分析

案例：患者L，被診斷為腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）、右側(cè)偏癱、腔隙性腦梗死（雙側(cè)額頂葉及基底節(jié)區(qū)）、高血壓病、2型糖尿病、左下肺癌術(shù)后。

2018年7月8日初次入院神經(jīng)內(nèi)科，7月23日出院，7月23日當(dāng)日再次入院神經(jīng)內(nèi)科。兩次住院間隔小于1日。此案例涉及分解住院。該醫(yī)院此類違規(guī)項(xiàng)涉及案例25例，涉及違規(guī)金額24.72萬(wàn)元。

處理依據(jù)：《F省省本級(jí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十四條規(guī)定，乙方應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，不得有意減少服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量、虛報(bào)服務(wù)量。

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院標(biāo)準(zhǔn)，不得無(wú)故推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。

第三十二條規(guī)定，異地參保人員在乙方發(fā)生的普通門（急）診、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用結(jié)算。乙方認(rèn)真執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員強(qiáng)行辦理出院，原則上異地參保人員同醫(yī)院、同病種兩次住院間隔時(shí)間不得少于15日（危重病搶救、惡性腫瘤放化療除外）。否則，甲方將視同分解住院拒付第二次住院費(fèi)用。

轉(zhuǎn)移費(fèi)用

具體包括住院成本向門診轉(zhuǎn)移、醫(yī)保費(fèi)用向自費(fèi)轉(zhuǎn)移等，目的是減少住院范圍內(nèi)產(chǎn)生的服務(wù)成本，以獲得更多結(jié)余。

違規(guī)形式：

有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)把患者原本在住院期間完成的項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到門診完成，如住院檢查前移至門診等；把醫(yī)保政策覆蓋的診療項(xiàng)目、藥品、耗材等轉(zhuǎn)為自費(fèi)，引導(dǎo)患者到院外藥店購(gòu)買自費(fèi)藥品等。

以“膽囊結(jié)石伴有其他膽囊炎+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（K80.1+51.2300）”病組為例，2018年某市醫(yī)保病人共有9065例，將病例費(fèi)用從低到高排名，鎖定費(fèi)用高出95%分位數(shù)的費(fèi)用異常病例452例，分布在全市55家醫(yī)院，成為該病組的重點(diǎn)監(jiān)管病例；與此同時(shí)，對(duì)以上全部病例住院前后一周發(fā)生的門診費(fèi)用與住院費(fèi)用進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，提示可能存在住院費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移問(wèn)題。

推諉患者

有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選取病情相對(duì)較輕的患者，拒收資源消耗高的重患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重或者基礎(chǔ)狀況較差、不確定性高的老年患者等，從而降低資源平均消耗量。

目前該行為較為隱蔽，僅能夠通過(guò)患者舉報(bào)方式進(jìn)行處罰、監(jiān)管。

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