新AHA/ASA缺血性卒中指南專家解讀
該指南是由一個專家小組共同制定的，涉及了急性卒中治療的許多方面，并重點關注了缺血性卒中。該指南包含了很多的推薦性意見。今天我的介紹不會涵蓋其全部內容，而是僅著重提示對于臨床醫(yī)師治療極其重要的部分內容。
首先，對于急性卒中患者，該指南強烈建議將其轉送至最近的基礎性或綜合性卒中治療中心。這一觀點十分重要，因為從眾多的研究和分析中我們了解到，在此類合格的卒中治療中心內接受治療，患者的預后情況會實際得以改善，并發(fā)癥發(fā)生率也會降低。該意見為非常強烈的推薦性意見。不僅如此，該指南還指出，卒中治療中心的資質應經(jīng)由獨立部門或機構審核，以防止出現(xiàn)治療中心自我評定的情況（改為獨立、客觀評審），這也是一項有積極意義的行動。
另一項有趣的推薦意見是有關顱內血管狹窄患者診療的。如果要明確患者是否存在顱內血管狹窄，該指南推薦進行導管穿刺的血管造影術，而不是非侵入性的檢查手段，如CTA（計算機斷層血管造影）或MRA（磁共振血管造影）等。這一推薦意見十分令人好奇，因為我認為，現(xiàn)在許多醫(yī)師已不再進行導管穿刺血管造影術了，但該指南仍推薦施行導管穿刺血管造影術以確診顱內血管狹窄。我們將拭目以待，看診療常規(guī)何時會受該指南的影響而進行修訂。
正如大家所料想的那樣，tPA（組織型纖溶酶原激活物）靜脈注射治療的適用范圍得到了適度的擴展，該指南強烈推薦患者從入院至開始溶栓的時間間隔應小于60分鐘，這一指標已被全國質量論壇確定為全國的質控標準。這是一個極佳的目標性指標，但是，在臨床環(huán)境中，我想我們都遇到過為了獲取患者更多的臨床信息而不得不推遲進行tPA靜脈注射治療的情況。我認為，在這一方面，我們應該具有一定的靈活性。
該新指南的確推薦溶栓的治療時間窗為卒中后4.5小時，同時在患者的年齡、口服抗凝藥物治療、糖尿病以及卒中等情況方面還有許多的排除標準（與ECASS 3研究中的標準相似）。奇怪的是，當你去問那些從事ECASS 3研究的歐洲卒中研究者們時，你會發(fā)現(xiàn)即使他們自己也不遵從上述排除標準。對于處于治療時間窗（4.5小時）內的卒中患者，除了發(fā)生大面積卒中伴早期嚴重生理改變者，他們給予其余每名患者tPA靜脈注射治療。
在2013新卒中指南中，的確包含ECASS 3研究中的排除標準，這也與數(shù)年前的科學表述相類似。然而，該新指南中還說道，對于輕癥卒中患者，或出于改善癥狀的目的，若治療獲益大于治療風險，則進行tPA靜脈注射治療也是合理的。該指南還稱，對于此前3個月內曾行外科手術治療的患者，經(jīng)評估無活動性出血且治療獲益大于治療風險時，也可以施行tPA靜脈注射治療。
最后，在口服新抗凝藥物的患者中使用tPA靜脈注射治療方面，該指南表示，除非能夠確定患者的凝血指標均正常，或在過去2天內未曾服用過任何口服抗凝藥物，否則不推薦對患者使用tPA靜脈注射治療。
以上就是2013 AHA/ASA卒中診療指南中新近改動或修訂的部分內容。我希望大家都來閱讀該指南，以使自己充分熟悉其內容。該指南文檔較長，包含許多新的或修訂后的推薦意見。
編譯自：New Ischemic Stroke Guidelines: The Nuts and Bolts.medscape.Feb 15, 2013
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