急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑(2009年版)
一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：
1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；
2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
1.危險分層：根據(jù)患者TIMI風險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。
2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。
3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創(chuàng)治療。
（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。
4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者，可應用主動脈內球囊反搏術。
5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。
6.改善不良生活方式，控制危險因素。
（四）標準住院日為7-14天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。
2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
（六）術前準備（術前評估）0-8天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。
（七）選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物。
6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）手術日為入院第0-10天（如需要進行手術）。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。
3.手術內置物：冠狀動脈內支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
（九）術后住院恢復3-5天。
1.介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。
2.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。
3.介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據(jù)需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。
4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學監(jiān)測和IABP支持。
5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（十）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。
2.血流動力學穩(wěn)定。
3.心電穩(wěn)定。
4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
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