房性心動過速臨床路徑(2010年版)
一、房性心動過速臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。
經導管心內電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》（JACC 2003，42卷，第8期）等國內外治療指南。
1.局灶性房性心動過速。
局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內較小區(qū)域，然后離心性擴布，并于此后心動周期內較長的時間內無心內膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機制，心房率通常在100-250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。
（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑朦。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。
（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP'。PR間期的變化一般與房速的頻率有關。如出現(xiàn)房速伴房室傳導阻滯，則可以排除AVRT。
（3）根據局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導聯(lián)呈負相，或V1導聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導聯(lián)P波呈負相，提示激動由下向上傳導；下壁導聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。
2.折返性房速。
其機制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術后以及心房顫動消融術后容易產生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導，嚴重時可導致血流動力學不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數情況下心房激動連續(xù)存在，產生鋸齒樣心房波。三維電生理標測以及拖帶標測有助于明確折返性房速的機制和折返路徑。此外，部分有器質性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因導致右心房明顯擴大者）手術史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉復或導管消融術后需要進行起搏器植入術。
（三）治療方案的選擇。
根據《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》（JACC 2003，42卷，第8期）等國內外治療指南。
1.查找引起房速的病因，確定治療方案。
2.治療誘因（包括洋地黃過量、電解質或代謝紊亂、慢性肺部疾病等）。
3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
4.經導管消融。
適應癥：
（1）反復發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；
（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速，推薦級別I；
（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。
5.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。
（四）標準住院日為5-7天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。
2.除外洋地黃過量、電解質或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）首診處理（急診室）。
1.明確房速的診斷。
2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：
（1）血流動力學不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止房速；
（2）血流動力學不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后同步直流電復律；
（3）血流動力學穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率。
3.初步篩查引起房速的基礎疾病，確定治療方案：
（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補充電解質等治療后進入"藥物治療流程"；
（2）符合導管消融適應癥的房速患者進入"電生理檢查＋經導管消融手術流程"；
（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的肺部疾病和/或糾正電解質紊亂。
（七）術前準備（電生理檢查＋經導管消融術）1-2天。
必需的檢查項目：
1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；
2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；
3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.超聲心動檢查、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。
（八）選擇用藥。
1.根據基礎疾病情況對癥治療。
2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。
3.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。
（九）手術日為入院第2-3天。
明確患者房速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經導管消融術。部分患者對藥物反應差且心功能障礙，可行緊急消融術。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.術中用藥：局部麻醉藥，誘導麻醉藥（需行直流電復律者）。
（十）術后恢復3-4天。
1.需復查心電圖。
2.必要時復查Holter和超聲心動檢查。
（十一）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十二）變異及原因分析。
1.消融術部分成功，另需藥物治療。
2.消融術后因患者竇房結功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術并發(fā)癥等。
二、房性心動過速臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為房房性心動過速（ICD-10:I47.101）
行經導管心內電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名： 性別： 年齡： 病歷號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5-7天
發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分
點擊下載：房性心動過速臨床路徑表單
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