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    2.1.2 慢作用抗風濕藥物的選擇
    慢作用抗風濕藥起效較慢，臨床癥狀的明顯改善需要1～3個月，甚至半年，故又稱為慢作用藥。
    柳氮磺吡啶其作用機制是抑制前列腺素合成，并可減少血液循環(huán)中活化的淋巴細胞，使IgM型類風濕因子滴度下降。用法：第1周，250mg，tid;第2周，500mg，tid;第3周，1000mg，bid，口服。用藥4～8周開始起效，通常服用6～18個月。其不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)和皮疹，偶有骨髓抑制。磺胺類過敏者禁用，但可改用愛迪沙，015g，tid，口服。
    抗瘧藥主要抑制抗原提呈細胞的提呈功能并阻止炎癥細胞因子白細胞介素-21的釋放。①磷酸氯喹：250mg，qd，口服。4～6周后減量至125mg，qd，口服。②羥氯喹：200mg，bid，口服，4～6周后減量至200mg，qd，口服?？汞懰幏煤?～4個月療效達到高峰，若連用半年仍無效時，應(yīng)更換另一類抗風濕藥。抗瘧藥中，羥氯喹不良反應(yīng)較磷酸氯喹輕，但價格略高。此類藥物可引起視網(wǎng)膜變性而失明，故服藥過程中，應(yīng)每半年檢查一次眼底。此外，竇房結(jié)功能不全、心動過緩及傳導阻滯等病人禁用。
    金諾芬商品名瑞得，可抑制單核細胞分泌白細胞介素-21，并能抑制膠原的合成。用法：3mg，bid，口服。3～4個月才起效，6個月時出現(xiàn)最大療效。若服用9個月時仍無效，應(yīng)更換另一類抗風濕藥。主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)受累及肝腎功能損害。孕婦及哺乳期婦女禁用。由于金諾芬起效慢且對類風濕關(guān)節(jié)炎的療效不如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，故應(yīng)用日益減少。
    甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑制，從而抑制胸腺嘧啶合成；減少中性粒細胞的趨化作用；抑制炎癥細胞因子的釋放。用法為每周7.5～10mg，頓服。本品起效較快，最早為1個月，通常為2～3個月，且療效較為肯定。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)及皮疹，可有骨髓抑制及肺間質(zhì)改變等。EULAR 2009治療RA建議：甲氨蝶呤為核心藥物（anchor drug），小劑量（每周7.5～20mg）每周使用是長期最有效和安全的藥物。大劑量（每周20～30mg）時有細胞毒和其他不良反應(yīng)，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量。初始治療可單用甲氨蝶呤，快加：每周5mg;慢減：每周2.5mg，合并使用葉酸明顯減少胃腸不良反應(yīng)。
    硫唑嘌呤商品名依木蘭，通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸合成而抑制核糖核酸和脫氧核糖核酸的合成。用法：50mg，qd，口服。若無不良反應(yīng)，1個月后加量至50mg，bid，口服。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹和胃腸道反應(yīng)等，可有骨髓抑制。
    來氟米特商品名愛若華，是新型的免疫抑制藥。來氟米特可影響核糖核酸和脫氧核糖核酸的合成，還可抑制T淋巴細胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，從而抑制了免疫反應(yīng)。用法：20mg，qd，口服。服藥后3～6周起效，12周時達到穩(wěn)定有效濃度，此時可減量至10mg，qd，口服。不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，如腹瀉等，還可有脫發(fā)、皮疹等。也可出現(xiàn)肝酶譜增高和白細胞減少等。上述免疫抑制藥可有性腺抑制，故青少年及未婚女性應(yīng)慎用，但來氟米特目前尚無性腺抑制的報道。國外學者認為免疫抑制有誘發(fā)腫瘤的可能性。
    嗎替麥考酚酸酯（mycophenolate mofelil，MMF）是由瑞士羅氏公司推出的新一代高效免疫抑制藥，通用名為驍悉。1997年在國內(nèi)上市，其機制是選擇性抑制與排斥反應(yīng)有關(guān)的T淋巴細胞和B淋巴細胞。臨床觀察服用MMF 3個月以后，患者關(guān)節(jié)受累數(shù)目減少，關(guān)節(jié)功能顯著改善，且外周血的類風濕因子消失，免疫球蛋白以及淋巴細胞總數(shù)等指標都有不同程度降低。不良反應(yīng)主要集中在免疫抑制合并感染。
    環(huán)孢素（cyclosporin，CS）用于重癥RA，主要優(yōu)點為無骨髓抑制作用，主要不良反應(yīng)為血肌酐和血壓上升等。
    沙力度胺是谷氨酸衍生物，能有效抑制TNF?α等多種炎癥因子的表達，延緩RA 的發(fā)展。用法：沙立度胺，25mg，每晚1次，最大量可至每日100～200mg。

    2.1.3 生物制劑
    應(yīng)用于臨床治療RA 的生物制劑包括了抗CD4單克隆抗體、白細胞介素-1（IL-1）抑制藥及TNF?α抑制藥?？笴D4單克隆抗體文獻報道在歐、美等采用抗CD4 單抗治療RA 已達200多例，取得了令人滿意的效果，劑量為每日10～25mg，每個療程為10d，如無明顯過敏反應(yīng)，4周后再進行第2個療程。白細胞介素-1（IL-1）抑制藥對難治性RA 和早期RA 患者的短期臨床療效顯著，患者臨床改善率達20%～35%，但療效和安全性還有待進一步證實。TNF-α抑制藥一種為嵌合抗體：利普單抗（infliximab），另一種為可溶性TNF-α受體：依那西普（etanercept）。兩種化合物都是通過抑制TNF?α的下游效應(yīng)阻斷炎癥。TNF-α抑制藥至今尚無公認的嚴重不良反應(yīng)。依那西普（益賽普）成人推薦劑量為25mg，皮下注射，每周2次，或50mg，皮下注射，每周1次。對于生物制劑，EULAR 2009治療RA的建議：TNF-α抑制藥首選，聯(lián)合甲氨蝶呤使用。甲氨蝶呤和其他傳統(tǒng)慢作用抗風濕藥治療不理想者應(yīng)加用TNF?α抑制藥。有預(yù)后不好因素者可初始使用甲氨蝶呤+TNF-α抑制藥。TNF-α抑制藥治療失?。嚎蛇x擇另一TNF?α抑制藥，或者abatacept，利妥昔單抗（rituximab）或者人源型抗人白細胞介素-6受體抗體（tocilizumab）。

    2.1.4 糖皮質(zhì)激素
    在類風濕關(guān)節(jié)炎治療中，原則上不用激素。但對有嚴重的關(guān)節(jié)外癥狀者（如高熱、大量心包積液、多個類風濕結(jié)節(jié)等），可小劑量使用，如潑尼松，10～15mg·d-1，晨起頓服，待癥狀改善后逐漸減量并停藥。對于糖皮質(zhì)激素，EULAR 2009治療RA的建議：大劑量（40～60mg·d-1）可作為誘導緩解。應(yīng)避免激素>10mg·d-1的長期使用。小劑量（<5mg·d-1）長期維持有爭議。

    2.1.5 植物藥制劑
    雷公藤總苷片治療類風濕關(guān)節(jié)炎，其機制可能是抑制淋巴細胞的作用而阻止免疫球蛋白合成。用法為20mg，tid，口服。主要不良反應(yīng)有造血系統(tǒng)損害、肝臟損傷，特別是性腺抑制，可引起月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)，故未婚女性或已婚未孕的年輕女患者應(yīng)禁用。
    帕夫林，是在白芍總苷中提取，具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，是一種抗炎和免疫調(diào)節(jié)藥，臨床試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該藥治療RA的療效接近于MTX，病人耐受性較好。用法是2粒，tid，口服，服用3～6 個月。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。

    2.2 免疫凈化

    除了藥物治療外，免疫凈化療法（immunoapheresis）對類風濕關(guān)節(jié)炎也是一種有效的治療方法。免疫凈化療法是利用離心分離、膜分離或吸附分離等技術(shù)去除血循環(huán)中異常的抗原、抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)等病理成分，或去除免疫細胞（如淋巴細胞、中性粒細胞），以達到治療疾病目的一種治療方法。目前，免疫凈化療法已廣泛應(yīng)用于治療多種免疫相關(guān)性疾病，常用的免疫凈化療法包括血漿置換、免疫吸附和白細胞凈化。類風濕關(guān)節(jié)炎是一種由自身免疫功能紊亂引起的疾病，患者血清中存在多種自身抗體和致炎細胞因子、炎癥介質(zhì)，免疫凈化療法可安全迅速有效去除致病成分，對快速地緩解病情進展，提高藥物療效能起到很好的橋梁作用和輔助作用。2002年美國風濕病學會將免疫吸附作為RA的治療方法之一。