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    一、醫(yī)囑和醫(yī)囑單的書寫內(nèi)容

    醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，為病人制定各種診療的具體措施，醫(yī)囑單必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫，如實(shí)習(xí)醫(yī)生填寫需代教老師批準(zhǔn)審查后方可有效。

    （一）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

    （二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

    （三）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第二個(gè)字上重疊書寫“取消”字樣并簽名。

    （四）一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后方能執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

    （五）醫(yī)囑單種類：

    1、長(zhǎng)期醫(yī)囑--指兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。

    2、臨時(shí)醫(yī)囑--指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、護(hù)士簽名等。

    3、備用醫(yī)囑--又叫“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”,依病情需要，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。

    （六）醫(yī)囑書寫順序：

    1、長(zhǎng)期醫(yī)囑：

    第一項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，如內(nèi)科護(hù)理，兒科護(hù)理

    第二項(xiàng)護(hù)理級(jí)別，如一級(jí)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理

    第三項(xiàng)飲食，如普食，半流食

    第四項(xiàng)病重病危，如一般疾病不用寫

    第五項(xiàng)臥位，如半臥位，絕對(duì)臥床

    第六項(xiàng)特殊處理，如測(cè)Bp、R、P半小時(shí)一次，霧化吸入

    第七項(xiàng)各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。

    2、臨時(shí)醫(yī)囑：

    按處理的時(shí)間順序書寫。

    長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病危或病重，隔離種類，飲食種類，**，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法。

    （七）醫(yī)囑單書寫要求

    ⑴、醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時(shí)間，則與末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需第一行及最后一行寫明時(shí)間，余項(xiàng)用直線連接。

    ⑵、同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。

    ⑶、長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。一般宜在上午10時(shí)前可開出，然后集中處理，如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡，其醫(yī)囑則自動(dòng)停止。

    ⑷、臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。

    臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。除術(shù)前準(zhǔn)備第一項(xiàng)醫(yī)囑，例如“明日上午8時(shí)在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)”外，均應(yīng)寫明具體執(zhí)行時(shí)間。

    ⑸、藥名用英文、中文、不許用化學(xué)分子式，

    ⑹、可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫，并標(biāo)明劑型。

    ⑺、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。

    ⑻、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時(shí)，單位克可以省略。

    ⑼、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應(yīng)用。

    ⑽、靜脈給藥數(shù)藥并用時(shí)，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數(shù)。

    ⑾、凡試敏藥物，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在藥物后畫以藍(lán)色括號(hào)，試敏后由操作者等兩人判定結(jié)果結(jié)果，用紅色“+”“-”號(hào)記錄在“（）”中，表示“過敏”“不過敏”.兩人筆簽全名。表示方法：協(xié)助判斷者/操作者。

    ⑿、取消醫(yī)囑在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間欄里以紅色標(biāo)記“取消”字樣。

    ⒀、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑（碳素）墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、，在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。

    ⒁、長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時(shí)整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時(shí)間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。

    二、醫(yī)囑的書寫格式

    （一）長(zhǎng)期醫(yī)囑

    護(hù)理常規(guī)：

    整形外科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 普通外科護(hù)理常規(guī) 心外科護(hù)理常規(guī)昏迷護(hù)理常規(guī) “假體隆乳術(shù)后”護(hù)理常規(guī) 靜脈復(fù)合麻醉后護(hù)理

    護(hù)理級(jí)別

    特別護(hù)理 I級(jí)護(hù)理 II級(jí)護(hù)理 III級(jí)護(hù)理

    病?；虿≈赝ㄖ?br />
    隔離種類

    呼吸道隔離 眼、鼻、口腔護(hù)理（皮膚護(hù)理）床邊隔離

    飲食種類

    普食 流質(zhì)飲食 半流質(zhì)飲食或半流食 禁食 麻醉清醒6h后改半流質(zhì)飲食 低鹽飲食 糖尿病飲食 鼻飼流質(zhì)飲食 高蛋白飲食 低鹽、高蛋白飲食 半流質(zhì)、高蛋白飲食

    是否留陪

    留陪一人

    **要求

    平臥位 半臥位 抬高患肢

    特殊檢查和治療

    測(cè)T R P BP,每小時(shí)一次

    持續(xù)低流量吸氧

    記24h出入量

    限制水入量（<1500毫升/日）

    吸痰必要時(shí)

    鼻導(dǎo)管吸氧 3——5升/分鐘

    測(cè)血壓、脈搏、呼吸及體溫 1次/2小時(shí)

    留置導(dǎo)尿管

    留置導(dǎo)尿管接負(fù)壓瓶

    留置鎮(zhèn)痛泵

    留置胃管接負(fù)壓瓶

    藥物名稱、劑量和用法

    先開口服用藥，后開注射用藥

    （二）臨時(shí)醫(yī)囑

    示例：

    血液分析+血型

    尿液分析

    糞常規(guī)

    心電圖

    全胸片（正位）

    乳腺B超

    空腹血糖

    凝血四項(xiàng)（PT + APTT + TT + Fbg）

    肝功能

    乙肝兩對(duì)半

    丙肝抗體

    艾滋病抗體

    梅毒抗體

    腎功能

    電解質(zhì)（K+Na+Cl-Ca++）

    胃鏡檢查

    消化內(nèi)科會(huì)診

    中搶救一次

    青霉素皮試（）

    交叉配血

    備“O”型濃縮紅細(xì)胞2U

    與患者談話并簽字

    擬于今日14:00在靜脈復(fù)合麻醉下行假體植入式隆乳術(shù)

    備皮

    術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲

    魯米那 0.1術(shù)前30

    阿托品 0.5mg肌注