心律失常
正常心臟激動起源于竇房結(jié),通過心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),按一定的頻率、順序及速度播散,使心臟進(jìn)行收縮和舒張活動,稱為正常竇性心律。如果心臟激動的形成、頻率或傳導(dǎo)不正常,均可形成心律失常(arrhythmia)。形成心律失常的原因:(1)激動形成失常;(2)激動傳導(dǎo)失常;(3)激動形成和傳導(dǎo)失常并存。
過早搏動
過早搏動是提前出現(xiàn)的,由異位起搏點發(fā)放的搏動??砂l(fā)生于心房、房室結(jié)與心室,以室性早搏最多見,其次是房性,結(jié)性最少見。
[診斷程序]
步驟一 是不是過早搏動?→重要疑診線
大部分無自覺癥狀,體檢時發(fā)現(xiàn)。年長兒可能感到心悸、心前區(qū)不適,甚至有恐怖感。
步驟二 能不能不是過早搏動?→排除線索
陣發(fā)性室上性心動過速 臨床上呈陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)作,突然發(fā)作,驟然停止,發(fā)作時間長短不一,短則僅數(shù)秒,長則數(shù)小時,甚至1-2天。嬰兒多表現(xiàn)為煩躁不安、手足亂動、呼吸急促、拒乳、或突然意識模糊而被發(fā)現(xiàn),年長兒可出現(xiàn)心悸、胸悶、胸疼、腹痛、氣促、面白、唇紺、冷汗、皮膚濕冷。心律可高達(dá)300次/分,心律絕對規(guī)則,心音強(qiáng)度一致,刺激迷走神經(jīng)可使發(fā)作突然終止。心電圖示R-R間期絕對整齊,P 波與前一心動周期的T 波融合,QRS 波一般形態(tài)正常,ST段壓低,T波倒置。
室性心動過速 在小兒極為少見,可見于心肌炎、心肌病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病,也可見于感染、缺氧、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、三度房室傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長綜合癥、心導(dǎo)管檢查、心臟外科手術(shù)及臨終前。發(fā)作時患兒自覺疲乏無力、面色蒼白、呼吸急促、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、四肢厥冷,也可有部分患兒無癥狀。心律增快,節(jié)律規(guī)則,但心音低鈍且強(qiáng)弱不等。心電圖示 QRS波寬大、畸形,心室率150-250次/min,P波與QRS波之間無固定關(guān)系。
房室傳導(dǎo)阻滯 部分患兒無主訴,病情重者有乏力、氣短、眩暈,最嚴(yán)重的有阿-斯綜合征發(fā)作,甚至死亡。心律緩慢而規(guī)則,嬰兒低于80次/分,兒童低于60次/分,運動后僅有輕度增加。第一心音強(qiáng)弱不等,有時可聞及第三心音或第四心音。絕大多數(shù)患兒心底部可聽到Ⅰ-Ⅱ級噴射性雜音。心電圖示P-P 間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律, P-R間期無固定關(guān)系。 心房率較心室率快。
步驟三 確診的重要依據(jù)
(一)心臟聽診可聽到提前發(fā)生的搏動,其后有一較長間歇;早搏第一心音增強(qiáng),第二心音明顯減弱或消失;有脈搏脫漏現(xiàn)象。
(二)心電圖特征
房性早搏:
①P′波提前,可與前一心動的T波重疊,形態(tài)與竇性P波稍有差異,但方向一致。
②P′-R>0.10秒。
③早搏之后代償間歇不完全。
④P′波之后的QRS波形態(tài)與竇性相同,如發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo),則QRS波可呈寬大畸形;P′波之后無QRS波,稱為阻滯性早搏。
交界性早搏:
①Q(mào)RS-T波提前,形態(tài)、時限正常,亦可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
②提前出現(xiàn)QRS波前或后有逆行P′波,P′-R<0.10, R -P′>0.20秒,P′波有時可與QRS波重疊。
③代償間隙不完全。
室性早搏:
① QRS波提前,形態(tài)異常、寬大,QRS>0.10秒,T波與主波方向相反。
② 代償間歇完全。
③ 有時在同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)形態(tài)不一,配對時間不等的室性早搏,稱為多源性早搏。
[治療程序]
一般治療
生活規(guī)律,睡眠充足,停用可疑藥物,避免接觸毒物。
藥物治療
(1)室上性(房性及交界性)早搏:β1受體阻滯劑:適用于活動、情緒激動或竇性心律增加時易發(fā)的早搏。普奈洛爾(心得安),1mg/kg/d,分三次口服。心律平(普羅帕酮)每次5~8 mg/kg,每8小時一次口服;胺碘酮每日5~10mg/kg,分3次口服。
(2)室性早搏:無明顯其他癥狀、無器質(zhì)性心臟病者一般不需治療,如有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。出現(xiàn)復(fù)雜的室性早搏,如多源、成對或起始于T波或U波上的早搏。早搏次數(shù)>10次/分,有自覺癥狀??山o予普奈洛爾(心得安),每日1mg/kg,分3次口服;普羅帕酮每日8-15mg/kg,分3次口服,美西律(慢心律),每日10mg/kg,分三次口服。
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